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La Scoliosi: Valutazioni Chinesiologiche e Applicazione del piano di trattamento

La Scoliosi : Intervista al Prof. Dott. Carmelo Giuffrida

 

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Professore, molte persone pensano che la “ginnastica correttiva” sia solo un movimento somministrabile da chiunque e alla portata di tutti gli improvvisati “operatori”. Effettivamente è così?

 

 Spesso il termine “Ginnastica correttiva” viene elencato tra le attività di improvvisate palestre a danno di utenti e della loro salute.

La ginnastica non agisce solo sul corpo: il muscolo funziona se il sistema nervoso trasmette ciò che la psiche ha “programmato” in forza di un’esigenza, determinando una continuità fra attività psichica e attività fisica attraverso l’attività motoria.

Il movimento finalizzato (educativo, preventivo, adattato, per normodotati o per disabili, ecc.) non è basato solo su meccanismi muscolo-articolari, ma è una “attività motoria” che produce l’apprendimento per cui ne deriva il perfezionamento del movimento attraverso l’attività percettiva, la scoperta e l’organizzazione degli stimoli mediante una attività di pensiero che razionalizza il movimento.

L’“acquisizione delle azioni” contraddistingue l’attività cosciente e trasforma la ginnastica in “compito”.

L’erogazione del “movimento funzionale”, non si limita al risultato osservabile esteriormente ma si estende al processo che produce il risultato.

 

La scoliosi deve essere trattata con competenza e con professionalità.

 

Il Dottore in Scienze Motorie non “insegna meccanicamente un movimento” ma deve insegnarlo nel contesto del contenuto dell’azione, in un processo di collegamenti fra sintesi afferenti e convergenze efferenti.

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Il soggetto non deve reagire passivamente alle informazioni in ingresso ma deve creare intenzioni, formare piani motori e programmare le sue azioni, esaltando l’esecuzione e regolando il comportamento motorio conformemente ai piani e ai programmi, verificando la sua azione cosciente, confrontando gli effetti della sua azione con le intenzioni originarie e correggendo ogni errore fatto nell’esecuzione del gesto motorio.

Quest’azione si compendia in una ricchezza operativa che, nella combinazione meccanico-formale, consente un minimo dispendio energetico con un massimo rendimento del pensiero risolutivo nel compito che richiede quella data azione che acquisirà particolarità qualitative e di coscienza in funzione delle sensazioni, della sensitività, delle forme di percezione e di rappresentazione.

 

Quindi, è necessaria una formazione universitaria per somministrare il “movimento corretto”?

 

La scoliosi-ipercifosi-iperlordosi-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-2Il trinomio psiche-sistema nervoso-apparato meccanico è indivisibile dalla professionalità del Dottore in Scienze Motorie che interagisce per l’integrazione della persona, abile o disabile, di riapprendere e ricostruire le funzioni e le attività motorie.

Comisso, Baumann, Ciammaroni, Pivetta, Muzzarelli, “inventarono” la ginnastica utilitaristica, la ginnastica culturista, la ginnastica correttiva, la ginnastica respiratoria, la ginnastica preventiva, la ginnastica medica, la ginnastica psicomotoria, il paramorfismo, il para-dismorfismo, la postura, la rieducazione, ecc., coadiuvati dalla cultura di studiosi, Medici del movimento, come Delitala, Descovich, De Toni, Putti, Graziadei, Sorrentino, Tatafiore, Virno, Cavelli, Sibilla, Negrini, ecc…

 

Lei è considerato uno dei maggiori esperti sull’argomento e un veterano tra i più anziani del “mestiere” nella rieducazione della colonna vertebrale in Italia.

Ci può raccontare la verità sulla storia che ha caratterizzato la rieducazione delle scoliosi nella nostra Nazione?

 

In Italia, ad esclusione dei “vecchi della Farnesina” non c’era nessuna categoria di specialisti che si interessava di movimento e di motricità (sotto ogni punto di vista).

Poi, dopo l’AN.E.F. (Accademia Nazionale Educazione Fisica), dagli anni ’50, i diplomati degli I.S.E.F. (Istituto Superiore di Educazione Fisica di grado Universitario) “curavano” tutte le persone e tutti i tipi di handicaps.

In seguito, dagli anni ’70, per inserire nel mondo del lavoro altre categorie professionali che si dovevano inserire nell’ambito delle varie attività motorie, l’esclusività dell’educatore fisico fu “saccheggiata” e la motricità divenne un loro diritto acquisito per “usucapione” imputabile alla sola responsabilità dei “professori di ginnastica” che diedero l’impressione del totale disinteresse per il movimento clinico e razionale.

La scoliosi-ipercifosi-iperlordosi-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-3Enrile e Invernici, già nel 1968, affermarono, nel loro volume “I principi fondamentali dell’educazione fisica”, che “l’educazione fisica ha gli stessi fini dell’educazione generale, cioè tende a sviluppare le facoltà morali, intellettuali e fisiche, favorendo un processo di auto-informazione volto alla conquista di una personalità armonica, completa, debitamente inseribile nella società”.

 

La rieducazione funzionale delle scoliosi è solo di tipo meccanico?

 

L’attività compensativa e di recupero funzionale va indirizzata alle insufficienze respiratorie dovute ad ipo-funzionalità dell’apparato respiratorio o a particolari forme della gabbia toracica; inoltre, va indirizzata anche ai soggetti affetti da dimorfismi vertebrali con il fine compensativo di ricomporre gli equilibri osteo-mio-tendino-legamentosi seriamente compromessi ed evitare ulteriori peggioramenti.

 

Quali sono le azioni idonee da intraprendere nel trattamento di un soggetto con scoliosi?

 

L’azione di mobilizzazione-segmentaria o globale (da non confondere con la mobilizzazione manu-medica) determina il ripristino di una situazione fisiologica mio-fasciale danneggiata a seguito dell’ipocinesia o del cattivo impiego dell’atto motorio attraverso l’utilizzo dell’esercizio-terapia con il movimento guidato.

Nell’età della scuola primaria, tanto alla materna quanto alla elementare, il problema dell’attività motoria deve assumere un aspetto formativo, con esatta impostazione delle funzioni profilattiche, ai fini di una prevenzione dei paramorfismi e di ogni sub-normalità psicomotoria con attenzioni rivolte a posture e ai dinamismi fondamentali orientati a una successiva educazione all’avviamento della pratica sportiva.

 

La scoliosi-ipercifosi-iperlordosi-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-4Quali sono i campi di azione dei laureati in Scienze Motorie?!

 

I campi d’azione dei Dottori in Scienze Motorie sono infiniti in ogni ambito di espressione del movimento, compiuto sia dal soggetto normodotato che disabile, con espressione igienica, profilattica, rieducativa, abilitativa, ricreativa, sociale, sportiva, utilitaristica.

Le disarmonie motorie stato-cinetiche e correttive, si inquadrano nelle “disabilità riferite all’assetto corporeo” citate dall’Organizzazione Mondiale Sanità e inquadrate nelle “disabilità di destrezza o disabilità locomotorie”; richiamano i principi metodologici ai quali si ispira il moderno insegnamento delle Scienze Motorie nei paradismorfismi.

 

Quindi, spetta al Dottore in Scienze Motorie operare sulle scoliosi?!

 

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Il Chinesiologo…, operatore Diplomato ISEF o Laureato in Scienze Motorie fornito di laurea magistrale con la specializzazione A.M.P.A. (Scienze e Tecniche delle attività motorie preventive e adattate), è in grado di agire, non con uno sfumato diritto ma, con un concreto consenso legislativo derivante dal suo titolo di studio, conferito da un Ateneo Universitario, secondo una legge dello Stato Italiano D.M. 155 del 16.3.2007  .

L’oggetto e le attività della professione del “Dottore in Scienze Motorie”, detto anche “Chinesiologo (Studioso del Movimento)”, riguardano il movimento umano razionale attivo ad indirizzo educativo (scienze motorie e sportive nelle scuole), preventivo (ginnastica posturale, di mantenimento, terza età, fitness, ecc.), formativo (ginnastica per bambini, giovani, ecc.), ricreativo (ginnastica con musica, animazione, giochi, ecc.), sportivo (preparazione atletica, allenamenti, ecc.), con orientamento adattativo e compensativo, le attività psicomotorie dell’uomo, comunque denominate e finalizzate, volte a qualsiasi altro scopo pertinente, riconoscendogli competenza sull’uso dei mezzi tecnici costituiti da impianti, attrezzature e da quanto occorre nell’esercizio della libera professione.

 

Ma quali sono, allora, le competenze di un Dottore in Scienze Motorie: questa professione è diffusissima ma pochi lettori conoscono bene questa figura professionale!

 

I laureati nei corsi di laurea magistrale forniscono, con ampi poteri decisionali e autonomia, adeguate tecniche motorie e consulenze tecniche per utilizzare avanzati strumenti culturali, metodologici e tecnico pratici, necessari per:

  • la progettazione e l’attuazione di programmi di attività motorie finalizzati al raggiungimento, al recupero e al mantenimento delle migliori condizioni di benessere psicofisico per soggetti in varie fasce d’età e in diverse condizioni fisiche, con attenzione alle specificità di genere;
  • l’organizzazione e la pianificazione di particolari attività e stili di vita utili per la prevenzione delle malattie ed il miglioramento della qualità della vita mediante l’esercizio fisico;
  • la prevenzione dei vizi posturali e il recupero motorio post-riabilitativo finalizzato al mantenimento dell’efficienza fisica e, nel caso degli atleti, la riatletizzazione;
  • la programmazione, il coordinamento e la valutazione di attività motorie adattate a persone diversamente abili o ad individui in condizioni di salute clinicamente controllate e stabilizzate.La scoliosi-ipercifosi-iperlordosi-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-6

 

Quindi, possono fornire Consulenze tecniche?!

 

Certamente, possono fornire consulenze:

  • sulle modificazioni e sugli adattamenti funzionali derivanti dall’esercizio fisico;
  • sui metodi di valutazione dello stato di efficienza fisica e di programmazione dell’esercizio, sia per soggetti sani che per individui disabili o con limitazioni funzionali stabilizzate di vario tipo, derivanti da patologie che possono trarre vantaggio dall’esercizio fisico;
  • sulle metodologie e sulle tecniche educative, comunicative e psico-motorie rivolte ai soggetti praticanti l’esercizio.

 

Ma occorre essere specializzati!?

 

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Il Laureato Magistrale della classe LM67 ex LS76S è una figura altamente professionale che risponde alla crescente spinta verso gli aspetti della salute e della prevenzione.

Elemento caratterizzante di questo Laureato è l’ampio spazio curricolare che ha dedicato ai suoi studi specifici nelle quali è stato rafforzato il peso degli ambiti disciplinari professionalizzanti caratteristici del settore. Il suo percorso formativo nell’ambito della progettazione ed attuazione di attività motorie preventive e adattate, estremamente strutturato, risponde ai nuovi bisogni di salute connessi con il ruolo interdisciplinare del movimento nelle diverse fasce d’età, inteso sia come fattore preventivo-educativo che di promozione del benessere fisico, psichico e sociale, nonché come strumento atto a favorire l’inclusione nelle situazioni di diverse abilità.

I Laureati Magistrali integrano conoscenze avanzate nelle scienze motorie, con quelle biomediche, psico-pedagogiche e sociologiche ad esse correlate, e in particolare sulla base delle evidenze scientifiche applicano l’attività fisica nella prevenzione primaria, secondaria, terziaria, adattando ed individualizzando l’intervento in un contesto multidisciplinare.

 

Scusi Professore, ma il movimento non si può improvvisare; molte persone infilano una tuta e delle scarpette … e fanno “attività motoria”! E’ necessario che invece si rivolgano agli specialisti per non incappare in brutte esperienze che possono produrre gravi danni alla salute?

 

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Gli Specialisti A.M.P.A. progettano, sviluppano e gestiscono programmi di attività motoria volti a:

– Contrastare il fattore di rischio sedentarietà nelle diverse fasce d’età, favorendo il raggiungimento, il recupero e il mantenimento delle migliori condizioni di benessere psico-fisico, dell’assetto posturale e di autonomia lungo l’arco dell’intera vita;

– Contribuire alla promozione della salute individuale e collettiva, anche attraverso azioni di educazione alla salute nello svolgimento delle attività motorie;

– Cooperare con altre competenze alla prevenzione ed al recupero da situazioni di disagio infantile, adolescenziale, e nell’anziano;

– Essere in grado di mantenere e accrescere la motivazione alla partecipazione alla attività fisica nelle differenti popolazioni e contesti socio-culturali;

– Eseguire valutazioni finalizzate alla calibrazione e personalizzazione dei programmi di attività motoria e sportiva, nonchè indirizzarne l’esecuzione;

– Riconoscere e soddisfare i bisogni motori adattando l’attività fisica in un contesto multidisciplinare integrato;

– Sviluppare il ruolo del movimento all’interno di interventi medico-terapeutici, socio-assistenziali, e di inclusione ed integrazione interculturale;

– Saper riconoscere e identificare i comportamenti socio-affettivi nei processi di valorizzazione della persona;

– Essere in grado di aggiornare la propria formazione su temi tecnico-scientifici di competenza.

 

Ma questi specialisti devono necessariamente lavorare insieme ai Medici o possono svolgere le loro attività autonomamente?

 

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Premesso che è sempre auspicabile il lavoro in Equipe e l’intervento multi-disciplinare quando si deve trattare la Scoliosi, preciso che i laureati specializzati A.M.P.A. (Attività Motorie Preventive e Adattate) dovrebbero essere in grado di svolgere le suddette attività in completa autonomia nonostante la loro complessità e novità che richiedono necessariamente competenze altamente specialistiche e diversificate, sviluppando le capacità di incrementare e mantenere la motivazione alla partecipazione alla attività fisica nelle differenti popolazioni e contesti socio-culturali.

I professionisti che si dedicano a un serio studio dell’argomento sono in grado di proporre all’utenza un approfondimento degli elementi e degli strumenti specifici per la progettazione e lo sviluppo di programmi motori preventivi e adattati alla luce delle conoscenze avanzate concernenti le basi anatomiche, biologiche, fisiologiche e fisiopatologiche del movimento.

Sono in grado di fornire gli elementi tecnici e concettuali riguardanti il ruolo dell’attività motoria nella prevenzione primaria, secondaria e terziaria ed affrontare i temi delle interazioni tra attività fisica e patologie multifattoriali, disabilità, disagio, inserendoli in una prospettiva di sanità pubblica ed educazione alla salute, con attenzione agli aspetti applicativi.

 

Tornando al tema del la scoliosi, l’argomento è attuale della nostra società moderna?!

 

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https://www.researchgate.net/profile/Angelos_Kaspiris2/publication/24040893/figure/fig14/AS:202742317490189@1425348943630/The-Hippocratic-ladder-for-correction-of-spinal-deformities-with-the-head-pointing.png

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https://www.researchgate.net/profile/Angelos_Kaspiris2/publication/24040893/figure/fig13/AS:202742317490187@1425348943490/The-Hippocratic-ladder-for-correction-of-spinal-deformities-with-the-head-pointing.png

L’uomo è afflitto dalla scoliosi fin dall’assunzione della posizione eretta, e questo spiega perché la scoliosi sia una malattia conosciuta e studiata fin dai tempi più antichi.

Il fabulista greco Esopo, 570 a.C., è rappresentato con una gibbosità da cifo-scoliosi e non da lordo-scoliosi come le vediamo oggi a causa della rarefazione della poliomielite e della tubercolosi in una statua conservata al museo Torlonia di Roma.

Ippocrate, Padre della medicina, vissuto dal 460 al 377 a.C., compilò nel “Corpus Hippocraticum” tutta la scienza medica della scuola di Cos e di Cnide, raggruppando l’insieme delle deformazioni vertebrali in una raccolta di studi denominata “Spina luxata” evidenziando la misurazione e la classificazione delle curve scoliotiche e ideando alcune tecniche per la correzione della deformità, i cui principi sono ancora attuali.

 

 

Chi coniò il termine “scoliosi” per primo?!

 

Un altro eminente Medico greco, Galeno di Pergamo (131-201 a.C.), coniò il termine “scoliosi”scolios” e raccomandò l’uso della Scala di Ippocrate con l’uso sia della trazione che della pressione per le deformità traumatiche, per le deformità cifotiche e per la correzione della scoliosi; Lui stesso la usò sebbene dubitava della sua efficacia.

 

Come si arrivò a stabilire che la ginnastica influiva positivamente sulla rieducazione del la scoliosi?

 

Vede, in Italia, nel 1872, Emilio Baumann introdusse l’insegnamento della ginnastica nelle scuole elementari avviando un grosso dibattito che lo vide partecipe di un profondo scontro con Rodolfo Obermann, suo Maestro: si rifaceva alla tradizione tedesca e considerava la ginnastica come strumento finalizzato alla preparazione dei giovani alla pratica militare; proponeva l’uso esasperato degli attrezzi e impostava i suoi trattamenti essenzialmente su robustezza e disciplina facendo prevalere la linea nazionalistica che portò ad una restaurazione militaristica dell’educazione fisica.

L’itinerario educativo cominciava con “Ginnastica tra i banchi”; si protraeva con l’uso di attrezzature specifiche per promuovere il miglioramento organico e il perfezionamento morale: la formazione di una volontà ferrea contrastava la ginnastica “coreografica” di stampo militare.

L’introduzione delle tecniche radiografiche all’inizio del XX secolo diede un fortissimo impulso alle attuali conoscenze: Jean Mery nota la rotazione concomitante della vertebra scoliotica.

 

E, quindi, come si diede vita alla “Ginnastica correttiva” per contrastare la scoliosi ?La scoliosi-ipercifosi-iperlordosi-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-11

 

Rudolf Klapp (1873- 1949), con una visione poliedrica delle modalità di rieducazione delle scoliosi, aveva capito la necessità di creare nei giovani utenti una presa di coscienza del proprio difetto, di una diagnosi corretta (per i tempi) svolta dallo specialista, di una collaborazione continua con l’insegnante di educazione fisica della scuola (non esisteva la figura professionale del “Fisioterapista”) che doveva essere preparato per quella particolare “ginnastica medica”, e dava grande importanza al coinvolgimento della famiglia. Applicava i trattamenti di ginnastica correttiva anche alle deviazioni antero-posteriori, alle rachialgie, alle discopatie e ai postumi di fratture vertebrali.

Gli esercizi elaborati da lui, venivano associati al metodo di Von Niederhoffer, suo contemporaneo; nei suoi piani di trattamento non mancavano gli esercizi per i muscoli addominali e ogni tecnica attiva che riteneva valida.

 

Ma, quando si cominciarono ad usare i moderni corsetti per combattere la scoliosi?

 

Nel 1946, Blount e Schimdt idearono il “corsetto di Milwaukee” che associava alla trazione assiale l’azione di pressori laterali della colonna.

 

E i primi interventi?

 

Nel 1962, Harrington attuò il primo trattamento chirurgico moderno. La scoliosi fu aggredita dall’Ortopedia per la prima volta.

 

Professore, ci può fornire una sorta di carta d’identità della scoliosi descrivendone le sue caratteristiche?

 

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La scoliosi è un’affezione relativamente frequente.

Le fasce di popolazione più colpite sono quella infantile-adolescenziale e quella senile.

Le stime più attendibili calcolano che, al raggiungimento della maturità scheletrica, tra 2 e 4 persone per mille presentano una curva superiore ai 25 gradi Cobb.

In età adulta, da 2 a 4 persone per mille presentano una curva superiore ai 25° Cobb.

Nell’adolescenza l’incidenza è la seguente:

Per curve tra i 5 e gli 11° è del 7-8%;

tra gli 11 e i 20° è del 2-3%;

dai 20° e i 30° è dello 0,3-0,5% (1,2% nelle femmine, 0,1% nei maschi);

Per curve >30° è dello 0,2-0,3%.

In caso di scoliosi idiopatica il sesso femminile è più colpito nel rapporto di circa 7:1 rispetto a quello maschile.

Il 70-80% delle scoliosi ha eziologia ignota (scoliosi idiopatica).

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La scoliosi : Qual è il suo quadro clinico?!

 

La Scoliosi mostra un quadro clinico tipico.

Nel soggetto scoliotico si osservano sempre asimmetria del livello orizzontale delle spalle e delle creste iliache, curvatura della linea delle apofisi spinose, asimmetria dei triangoli della taglia, accorciamento del tronco con conseguente diminuzione della statura dell’individuo.

Alcune scoliosi sono chiaramente strapiombate lateralmente e squilibrate sul piano frontale; nel caso per esempio di una curva dorso-lombare destra non strapiombata, una parte maggiore del tronco è a destra rispetto al piano mediale sagittale; a tale asimmetria di masse è ovviamente correlata una asimmetria muscolare, la cui azione di riequilibrio strutturale sul lato convesso tende ad aumentare la rotazione dei corpi vertebrali.

 

Ci sono studi specifici? 

 

Studi elettromiograficLa scoliosi-ipercifosi-iperlordosi-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-14i, condotti in passato da Sibilla e Stagnara su pazienti affetti da scoliosi idiopatica, hanno evidenziato l’esistenza di significative asimmetrie di attivazione ai lati del rachide, pur non chiarendo se tale asimmetria debba essere considerata causa o conseguenza della scoliosi.

Il sistema muscolare costituisce, in molti casi (non solo in presenza di una miopatia), la causa della deformità o, comunque, rappresenta una delle cause dell’aggravamento.

 

E il gibbo?

 

Le deformazioni vertebrali (rotazione e torsione vertebrale) causano il gibbo costale, la deformazione più evidente e più dannosa per la morfologia e la fisiologia del soggetto che si evidenzia al massimo nella flessione anteriore del tronco.

Oltre a causare problemi di natura estetica (e quindi psicologica) notevoli, nei casi più gravi si osservano staticità della colonna, ipovalidità dell’apparato muscolare e capsulo-legamentoso, rachialgie, dolori artrosici, insufficienza respiratoria, complicazioni cardio-polmonari (cor-pulmonare cronico, da sovraccarico ventricolare destro), compressione midollare e mielo-radicolare, che si manifestano clinicamente con paraparesi e paraplegia.

 

La Scoliosi asintomatica deve essere valutata?

 

Non ci sono evidenze scientifiche sufficienti per raccomandare o per sconsigliare la valutazione di adolescenti asintomatici attraverso programmi valutativi tramite screening indirizzati all’individuazione preventiva di casi di scoliosi idiopatica.

Data l’efficacia positiva del trattamento conservativo con corsetto ortopedico sulla storia naturale della scoliosi idiopatica, è stato confermato, da studi controllati e prospettici, che una individuazione precoce può evitare gli aggravamenti che conducono a un intervento chirurgico.

Ai concetti di efficacia ed efficienza, bisogna affiancare quello dell’accettabilità dei trattamenti che, in questo campo, assumono un ruolo particolarmente importante dato che le prove scientifiche definitive sono attualmente carenti.

 

La Scoliosi : Vengono fatti screening di massa nel nostro Paese?

 

In Italia, interventi di screening vengono accettati benevolmente dalle famiglie dati i risultati positivi che, nel corso del tempo, sono stati ottenuti dai vari ricercatori e gruppi di studio.La scoliosi-ipercifosi-iperlordosi-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-15

Da un punto di vista valutativo è fondamentale valutare se si è alle prese con un soggetto affetto da scoliosi strutturale o da semplice atteggiamento scoliotico. Sottovalutare il potenziale evolutivo di una scoliosi strutturata può portare a conseguenze drammatiche; allo stesso modo scambiare un semplice vizio posturale per una scoliosi può portare a proporre terapie lunghe, costose e spesso inutili se non dannose.

 

L’esame radiografico è sempre indispensabile per valutare la scoliosi ?

 

La scoliosi impone una valutazione radiografica – L’esame radiografico è indispensabile: esso consente di misurare l’entità della curva scoliotica e la componente di rotazione-torsione dei corpi vertebrali. Rimane in ogni caso il riferimento standard per la valutazione della sensibilità e specificità dei test di screening sebbene la valutazione estetica non può essere trascurata prima di porre l’indicazione per una valutazione radiografica.

Le radiografie standard in ortostatismo del rachide (AP e LL) sono la base di partenza per una valutazione (in caso di sospetta dismetria degli arti inferiori, è consigliabile eseguire un secondo esame radiografico in clinostatismo e in “lateral bending” con inclinazione laterale del tronco, dal momento che, in caso di scoliosi funzionale, la curva si corregge spontaneamente). La radiografia di profilo è necessaria almeno al primo esame: l’evoluzione ulteriore in cifoscoliosi e lordoscoliosi è piuttosto frequente. Quando esiste una componente cifotica si può completare l’esame con una radiografia in proiezione obliqua detta “su piano d’elezione”.


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