Ginnastica respiratoria

La respirazione è il meccanismo vitale che, per mezzo di scambi gassosi tra ambiente esterno e organismo detta respirazione esterna o ventilazione, grazie al fisiologico fenomeno diffusivo tra liquidi circolanti nei vasi sanguigni e alle cellule e ai tessuti dell’organismo (respirazione interna), consente di scambiare ossigeno con anidride carbonica e di liberare energia dalle sostanze nutritizie necessaria per svolgere i processi vitali.
L’aria inspirata contiene circa il 21% di ossigeno (O2), il 78% di azoto (N2) e una dose irrilevante di anidride carbonica (CO2). In espirazione l’aria è composta dal 14% di ossigeno, 5-6% di anidride carbonica e un invariato 78% di azoto.

Il cervello umano dell’adulto consuma circa il 25% di ossigeno del fabbisogno totale mentre, nel bambino, il consumo raggiunge valori fino al 50%.

 

Ginnastica respiratoria diaframmatica per il riequilibrio delle tensioni mio-fasciali della colonna vertebrale

 

Il diaframma è un muscolo involontario la cui attività è modificabile per mezzo della volontà innervato dal nervo frenico (il ramo più lungo e più importante del plesso brachiale che origina a livello della IV vertebra cervicale).

A causa di uno stile di vita sedentario imposto dalla società moderna, il diaframma, così come anche gli altri muscoli respiratori accessori, può rendersi disfunzionale provocando gravi conseguenze sulla salute psico-fisica.DOMS Dolore del giorno dopo Prof. Carmelo Giuffrida 2

Innaturali stress psichici e fisici (comprese le problematiche stomatognatiche), condizionano l’atto respiratorio inducendo una respirazione errata attraverso una respirazione costale deficitaria nella fase di espirazione, accelerata, superficiale e, spesso, buccale. Questo significa che l’inspirazione è quasi permanente e il diaframma resta bloccato permanentemente in posizione abbassata provocando una retrazione derivante dal pessimo e inadeguato uso che si associa a una eccessiva alterazione dei muscoli respiratori accessori.

Date le inserzioni del diaframma a livello vertebrale, un blocco inspiratorio diaframmatico produce la tendenza alla iperlordosi lombare (primo movens di una rotazione vertebrale – scoliosi) e innesca un circolo vizioso che produce stress psico-fisico in grado di facilitare alterazioni di tipo ansiogeno e alterazioni posturali: ne conseguono problematiche muscolo scheletriche e organiche (asma, falsi enfisemi, ecc.), disfunzioni dell’apparato digerente (ernia iatale, difficoltà digestive, stitichezza), ed, essendo il diaframma muscolo principale della spinta della colonna d’aria verso la laringe, disfunzioni della fonazione; inoltre, può dare luogo a problematiche ginecologiche per effetto della correlazione diaframmatica-perineale e, nella gestazione, al momento del parto diventa il “motore” dell’intero evento.

Il diaframma, infine, svolge ruolo di primaria importanza quale pompa per la circolazione di ritorno tramite l’azione di pressione-depressione sugli organi toracici e addominali.

Nell’Attività Fisica Adattata e nella ginnastica compensativa (la vecchia “ginnastica correttiva”) si usano appropriate tecniche di rieducazione respiratoria: si insegna a respirare per cambiare, attraverso una specifica presa di coscienza, atteggiamenti viziati e paramorfismi e, in presenza di particolari stati ansiosi, per stimolare sblocchi emotivi liberatori e indurre una maggiore capacità di concentrazione e rilassamento.

Un condizionamento neuro-associativo respiratorio scorretto viene sostituito da un nuovo schema corporeo e motorio fisiologico.


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Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) e Attività Fisica Adattata

La Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva o BPCO (1) è una sindrome complessa, eterogenea e multifattoriale, responsabile del deterioramento della funzionalità respiratoria a cui si sommano co-morbilità extra-polmonari aventi un significativo effetto sulla prognosi con crescente impatto clinico e sociale in relazione agli stadi di gravità le cui condizioni invalidanti sono caratterizzate da infermità progressiva e da esacerbazioni acute-multiple. Il declino cognitivo di cui ne è affetto il 77% dei soggetti bronco-ostruiti (3) mostra anche un danno neuronale causato dalla riduzione del trasporto di ossigeno nell’area cerebrale (2). È una condizione morbosa prevenibile e trattabile, caratterizzata da una persistente ostruzione bronchiale parzialmente reversibile, evolutiva e associata ad una aumentata risposta infiammatoria cronica delle vie aeree e del polmone a particelle nocive o a gas (nella maggior parte dei casi al fumo di sigaretta).

È destinata a divenire uno dei maggior carichi economici e sociali per la salute pubblica nel mondo, costringendo chi ne è affetto a sottoporsi a continue visite mediche.

Imponendo notevoli limitazioni alle normali attività quotidiane incide sulla qualità di vita progressivamente e riduce la (15) durata della vita ponendo a carico del soggetto e della collettività un gravoso impegno assistenziale.

Prof. Dott. Carmelo Giuffrida – 2017 –

L’importanza e l’efficacia dell’esercizio fisico nel programma di recupero funzionale per i soggetti con  Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO (4) è diventato sempre più evidente nell’ultimo decennio, tanto da essere stato inserito a pieno titolo tra gli interventi non farmacologici di questa patologia.

L’Equipe dello Studio del Prof. Dott. Carmelo Giuffrida ai soggetti affetti da Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO – propone un proprio innovativo protocollo per promuovere la salute e il benessere psico-fisico.(5)

Il piano di trattamento è incentrato su una precisa valutazione del livello di fitness con test motori validati, una progettazione sulla scorta degli esiti di visite mediche, test clinici e di funzionalità cardio-respiratoria effettuati per la valutazione clinica e l’applicazione di un piano di ri-allenamento fisico adattato ai vari stadi di Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO: è una combinazione di allenamento cardio-respiratorio con esercizi di forza muscolare condotto ad alta intensità, utile per il recupero funzionale e cognitivo, la cui efficacia è stata sperimentata comparandola ad un protocollo di ri-allenamento fisico respiratorio, sempre ad alta intensità ma costituito dalla sola componente aerobica.

La validità dei benefici indotti viene verificata e confrontata relativamente in riferimento alla performance fisica e neuro-psicologica, all’ottimizzazione della qualità di vita, dell’autonomia nelle attività di vita quotidiana e al livello di partecipazione alla vita sociale.

Il Team tecnico usa sia un protocollo con allenamento combinato ad intensità vigorosa che un protocollo aerobico ad alta intensità la cui scelta varia in funzione della prescrizione dell’esercizio fisico riguardo alla tipologia e all’intensità d’allenamento consigliabile.

 

Riallenamento o riadattamento allo sforzo?

 

I soggetti più idonei vengono sottoposti al un programma di riallenamento allo sforzo mentre quelli più compromessi, vengono sottoposti ad un programma di riadattamento allo sforzo.

L’esercizio fisico è la chiave del successo nel recupero del soggetto con Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO (6). Una regolare attività fisica rallenta il fisiologico declino dei parametri respiratori e riduce la gravità delle riacutizzazioni. Il suo obiettivo è di affrontare la disabilità, intesa come riduzione delle prestazioni funzionali e della qualità della vita derivata da un de-condizionamento muscolare dovuto alla carenza di attività fisica conseguente alla dispnea cronica e alla facile stancabilità per carichi sempre meno impegnativi, che compromettono le attività della vita quotidiana.

Il riadattamento ha un target che punta ad attenuare la sensazione opprimente e dispotica; modifica la percezione senza alterare lo stimolo esterno per ottenere un miglioramento della capacità e della resistenza fisica.

Il riadattamento allo sforzo tiene conto del livello funzionale e delle capacità individuali reali del soggetto, dei suoi interessi personali e del suo contesto ambientale. I benefici che ne derivano sono direttamente verificabili nella attività di vita quotidiana.

Il soggetto viene messo in condizione di svolgere le sue attività routinarie senza la paura della dispnea generata dal movimento (camminare o salire le scale, svolgere compiti facilmente gestibili) incoraggiandolo ad allargare il proprio orizzonte sociale, ad acquisire un generale senso di benessere, un’aumentata fiducia nelle proprie capacità e in un conseguente miglioramento della prestazione fisica e della resistenza allo sforzo.

Gli obiettivi del protocollo seguito dall’Equipe dello Studio del Prof. Dott. Carmelo Giuffrida attraverso l’Attività Fisica Adattata sono:

– Miglioramento dell’ipossiemia: a riposo, durante esercizio, o nel sonno;

– Riduzione del decondizionamento fisico attraverso l’esercizio, con la diminuzione del livello di acidosi lattica e l’aumento della frequenza respiratoria sotto sforzo;

– Desensibilizzazione della dispnea;

– Miglioramento dell’efficienza ventilatoria;

– Economizzazione energetica dell’atto motorio sfruttando il miglioramento della coordinazione neuro-muscolare, dell’equilibrio e dell’efficienza meccanica durante le attività quotidiane.

 

Parametri di lavoro per il ri-allenamento fisico:

L’espletamento ottimale del programma di riallenamento fisico si impernia su parametri di lavoro riguardanti durata, frequenza e intensità, da cui dipendono gli effetti benefici dell’esercizio fisico.

La durata dell’allenamento minima per raggiungere i benefici auspicati richiedono un “range” che oscilla dalle 4 alle 12-16 settimane di lavoro (7 – 8) seguito da un successivo periodo di attività utile a mantenere le capacità acquisite e ad usufruire nel tempo dei significativi benefici derivanti dall’Attività Fisica Adattata.

La reversibilità dell’allenamento e i vantaggi degli effetti allenanti tendono a scomparire  in un tempo variabile di 6-18 mesi in relazione al programma d’allenamento seguito (9 – 10 – 11) se il soggetto non effettua delle sedute di allenamento per mantenere lo stato di efficienza raggiunto; ciò è motivo essenziale per giustificare la continuità del trattamento.

Frequenza e durata delle sedute:

Variano da 1 a 3 sedute settimanali in ambiente altamente specializzato e sotto guida di Operatori opportunamente formati.

Quotidianamente viene associato un piano di lavoro domiciliare da svolgere a casa per almeno 5 giorni alla settimana la cui durata può variare da un minimo di 20′ ad un massimo di 60′ minuti; in presenza di affaticamento da parte del soggetto, l’attività fisica prevista può essere frammentata in due tranche suddivise per 30 minuti circa. (12)

 

L’ intensità:

Durata e intensità degli esercizi sono strettamente correlati ai sintomi limitanti e ai parametri fisiologici presentati dal soggetto, definiti sulla scorta dei risultati ottenuti dai test di valutazione motoria:

 livello di affaticamento che deve corrispondere al punteggio 4-6 della Scala di Borg (19) – 70-80% VO2max (13);

 60-80 % del picco di lavoro (PWR) dell’attività svolta durante il test;

 80-85% della frequenza cardiaca massima (FC max), necessaria per raggiungere la soglia dell’intensità di lattato (14).

 

 Effetti dell’esercizio fisico nel soggetto con Bronco Pneumopatia Cronica Ostruttiva – BPCO

Qualsiasi livello di esercizio fisico utilizzato nel protocollo produce effetti positivi sull’utilizzazione di ossigeno, sulla capacità di lavoro e sulla sfera psicologica.

Vantaggi fisiologici:

  • Ricondizionamento cardiovascolare: cambiamenti e adattamenti strutturali e fisiologici del sistema cardiovascolare (ipertrofia del miocardio, aumento dei capillari, aumento mioglobina);
  • Miglioramento dell’efficienza ventilatoria;
  • Riduzione della richiesta respiratoria (aumento spazio morto, miglioramento efficienza cardio-vascolare);
  • Aumento del VO2max (miglior efficienza cardio-vascolare);
  • Aumento della capacità ossidativa (aumento degli enzimi CSE e HBDH);
  • Desensibilizzazione della dispnea;
  • Aumento della forza muscolare;
  • Cambiamenti e adattamenti strutturali e fisiologici del sistema muscolare;
  • Riduzione della concentrazione di acido lattico (miglioramento del trasporto di O2);
  • Miglioramento della coordinazione neuro-muscolare e delle capacità condizionali;
  • Aumento della mobilità articolare;
  • Miglioramento dell’equilibrio;
  • Benefici sullo stato anabolico ormonale, soprattutto sul testosterone. Altri ormoni come la Somatotropina (il GH – Growth hormone) e l’insulina, possono incrementare qualitativamente la loro efficacia di azione.
  • Diminuzione dell’ansia e della depressione:
    • Il soggetto impara a gestire la sensazione di dispnea che insorge con l’attività fisica.

Questi benefici sono tutti concatenati tra loro e “proporzionali” alla gravità della disfunzioni polmonari preesistenti. Permettono al soggetto di condurre una vita più attiva per mezzo della derivante maggior tolleranza allo sforzo.

 

La V° causa di DALY: Disability- Adjusted Life Year

 

Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO diventerà la quinta causa di DALY: Disability- Adjusted Life Year (Attesa di Vita Corretta per Disabilità: è una misura della gravità globale di una malattia, espressa come il numero di anni persi a causa della malattia, per disabilità o per morte prematura) – (16-17).

Studi epidemiologici e clinici hanno fornito evidenze definitive sulle capacità dell’attività fisica nel migliorare le qualità prestative anche nei soggetti affetti da malattie a carico dell’apparato respiratorio, con specificità alla BPCO (18).

Le attuali linee guida aiutano ad indirizzare la scelta delle modalità di trattamento per ottimizzare la performance fisica in funzione della causa limitante l’esercizio fisico. I parametri di riferimento per l’identificazione della più corretta modalità di attività fisica dipendono:

  • dalle condizioni cliniche,
  • dal livello di autonomia,
  • dallo stato mentale,
  • dalla resistenza allo sforzo,
  • dalla motivazione del soggetto,
  • dai presupposti teorici di recupero delle diverse abilità compromesse.

 

Bibliografia

  1. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life of World Health Organization.
  2. Dustman RE, Emmerson R, Shearer D. Physical activity, age, and cognitive-neuropsychological function. J Aging Phys Act 1994; 2:143–181
  3. Fix AJ, Daughton D, Kass I et all. Cognitive functioning and survival among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Int J Neurosci. 1985; 27(1-2):13-7
  4. Langer D, Hendriks E, Burtin C et al. A clinical practice guideline for physiotherapists treating patients with chronic obstructive pulmonary disease based on a systematic review of available evidence. Clin Rehabil 2009; 23:445-462
  5. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. – GLOBAL STRATEGY FOR THE DIAGNOSIS, MANAGEMENT, AND PREVENTION OF COPD. Review 2013 Gold COPD Organization
  6. Lacasse Y, Guyatt GH, Goldstein RS. The components of a respiratory rehabilitation program: a systematic over view. Chest 1997; 111:1077-1088
  7. Green RH, Singh SJ, Williams J et al. A randomized controlled trial of four weeks versus seven weeks of pulmonary rehabilitation in chronic obstructive lung disease. Thorax 2001; 56: 143
  8. Criner GJ, Cordova FC, Furukawa S et al. Prospective randomized trial comparing bilateral lung volume reduction surgery to pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 2018-2027
  9. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabi-litation in patients with obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Am J Med 2000; 109: 207-212;
  10. Ries A.L., Bauldoff G. S., Carlin B.W. et al. Pulmonary Rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-Based Clinical practise Guidelines. Chest 2007;131 (5) Suppl, 4S-42S.
  11. Garber C. E., Blissmer B., Deschenes M. R. et al. Quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory, musculoskeletal, and neuromotor fitness in apparently healthy adults: Guidance for prescribing exercise. Medicine and Science in Sports and Exercise 2011; 43(7),1334-1359.
  12. Martín R., Valero A. I., Cuesta-Vargas. Types of Physical Exercise Training for COPD Patients “Chronic Obstructive Pulmonary Disease – Current Concepts and Practice”, book edited by Kian-Chung Ong, 2012 capitolo 18
  13. Mahler D.A., Ward J. and Mejia-alfaro R. et al. Stability of dyspnea ratings after exercise training in patients with COPD. Med Sci Sport Exercise 2003; 35(7), 1083-1087
  14. Zacarias E. C. – Neder J. A., Cendom S.P. et al. Heart rate at the stimed lactate threshold in patients with chronic obstructive pulmonary disease: effects on the targhet intensity for dynamic exercise training. J Cardiopulm Rehabil 2000; 20 (6),369-376.
  15. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Am J Med 2000; 109:207-212
  16. Silverman EK, Weiss ST, Drazen JM, et al. Gender related differences in severe, early-onset chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(6):2152-2158.
  17. Schirnhofer L, Lamprecht B, Vollmer WM, et al. Results from the Burden of Obstructive Lung Disease (BOLD) Study. Chest 2007; 131:29-36.
  18. Langer D, Hendriks E, Burtin C, et al. A clinical practice guideline for physiotherapists treating patients with chronic obstructive pulmonary disease based on a systematic review of available evidence. Clin Rehabil 2009; 23:445-462
  19. Horowitz M.B., Littenberg B. and Mahler, D.A. Dyspnea ratings for prescribing exercise intensity in patients with COPD. Chest 1996; 109 (5),1169-1175.

 

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