Fratture del Femore, Osteoporosi e Attività Fisica Adattata:
occorre individuare precocemente il percorso ottimale, le strategie e i protocolli più idonei!
Prof. Carmelo Giuffrida – 2020
Le fratture osteoporotiche sono destinate a crescere con l’ulteriore invecchiamento della popolazione[1].
Le fratture del femore hanno un’incidenza della mortalità in fase acuta intorno al 5-8%. La mortalità ad un anno supera il 25-30%, a fronte di una mortalità attesa ad un anno per lo stesso gruppo di età non superiore al 10%[2].
A un semestre dalla frattura oltre la metà dei soggetti in vita perde l’autonomia in almeno una delle attività di vita quotidiana (Activities of Daily Living – ADL). Si precisa, inoltre, che il 30% dei soggetti in precedenza indipendenti perde l’autonomia nella deambulazione[3].
Fratture del femore da fragilità prossimale
Generalmente, le fratture del femore da fragilità prossimale sono secondarie ad eventi traumatici di modesta entità. Spesso, sono associate a una caduta. Avvengono frequentemente in persone con pre-esistenti disturbi della mobilità o dell’equilibrio, con deficit sensitivi, con diminuite capacità visive e motorie, con deterioramento cognitivo. Più in generale, interessano persone con co-morbilità associate come il morbo di Parkinson, la sclerosi multipla, gli esiti di ictus, le polineuropatie, le malattie degenerative del sistema nervoso, gli esiti di poliomielite.
Una varietà di fattori incidono sensibilmente sugli esiti a breve e a lungo termine. Tra questi, una importante influenza deriva dall’età del soggetto, dalle condizioni di salute generali e dal suo stato funzionale pre-frattura. Influisce anche il tipo di frattura subita, lo stato cognitivo e collaborativo. Infine, sono da considerare anche le difficoltà non prevedibili. Tra i fattori conseguenti alla frattura e al trattamento bisogna tenere presente il possibile sviluppo di complicanze intra-ospedaliere e, in particolare, di delirium, lo scarso controllo del dolore, una prolungata immobilizzazione[4]–[5].
Fratture del Femore nei soggetti fragili
Molti soggetti con frattura del femore sono geriatricamente definibili “fragili” poiché mostrano riduzione delle riserve funzionali con aumentata vulnerabilità multi-sistemica di organi e apparati alle malattie[6].
Presa in carico e ripresa dell’abilità di muoversi precocemente è obiettivo primario per contrastare i rischi correlati all’intervento chirurgico (osteosintesi o protesi d’anca) e all’immobilizzazione come le piaghe da decubito e la Trombosi Venosa Profonda.
Nella fase acuta spetta alla Fisioterapia proporre la mobilizzazione. Questa deve essere avviata entro il giorno successivo all’intervento, non appena rimossi i drenaggi o, comunque, entro le prime 48 ore. Avviata la verticalizzazione e la progressiva ripresa della deambulazione, in genere, si osserva un progressivo miglioramento che induce a una significativa autonomia nei trasferimenti e nel cammino già nel corso della prima settimana dopo l’intervento cruento[7].
Il potenziamento muscolare degli arti inferiori migliora la forza dei flessori dell’anca e del quadricipite. Incrementa la velocità del cammino e la capacità di effettuare il passaggio seduto-in piedi.
Fratture del Femore: quali sono i passi importanti?
È fondamentale:
– aver subito un intervento chirurgico che consenta un carico immediato;
– possedere una accettabile soglia del dolore;
– avere buone capacità cardio-respiratorie e funzionalità dei valori pressori;
Indispensabile, in realtà, è il controllo dello Specialista Ortopedico, la verifica con una lastra radiografica di controllo e la prescrizione del tipo di carico concedibile.
Il rientro al proprio domicilio deve essere garantito, per quanto possibile, dalle migliori condizioni in termini d’indipendenza e di sicurezza.
La collaborazione multi-disciplinare tra professionisti rafforza la gestione dell’anziano e facilita il processo di recupero funzionale.
Nel pieno rispetto della sicurezza del soggetto, perciò, la fase di stabilità o di cronicità viene affidata e condivisa con lo Specialista A.M.P.A. (Specialista delle Attività Motorie Preventive e Adattate) che ha il compito di:
- mantenere l’articolarità;
- ripristinare il trofismo e la forza muscolare;
- migliorare l’autonomia nei passaggi posturali e la capacita di tenuta di una corretta postura nella statica eretta;
- esercizi attivi per la stimolazione della pompa muscolare;
- ortostatismo e training incrementale del cammino con progressivo aumento della distanza percorsa;
- training alle autonomie, educazione, counselling all’assistito e al caregiver.
Fratture del Femore, Osteoporosi e Attività Fisica Adattata in fase di stabilità o nella cronicità
La valutazione funzionale che riguarda il soggetto in fase di stabilità o nella cronicità, ad ogni modo, deve tenere presente le seguenti scale:
- Numeric Rating Scale – NRS o Pain Aid (in soggetti con deterioramento cognitivo), per il dolore.
- Range Of Motion – ROM, per la mobilità articolare.
- Scala del Medical Research Council – MRC, per la forza muscolare.
- IOWA Level Of Assistance Scale – ILOA, per la funzionalità di passaggi posturali e cammino (supino-seduto, seduto-eretto, deambulazione, esecuzione di 3 gradini, velocità della marcia)[8].
- SAHFE Score, per l’utilizzo di ausili nel cammino.
- Barthel Index – BI, per il grado complessivo di disabilità.
Fratture del Femore, Osteoporosi e Attività Fisica Adattata nei soggetti ortogeriatrici
Nei soggetti ortogeriatrici che vengono avviati all’Attività Fisica Adattata, occorre individuare precocemente il percorso ottimale, le strategie e i protocolli più idonei. In realtà, ciò serve per rispondere adeguatamente alle esigenze dell’utente in base alla valutazione multi-dimensionale. Pertanto, bisogna considerare anche: co-morbidità, stato cognitivo, stato funzionale pre-frattura, risorse familiari ed economiche, concessione del carico. Ancora di più, occorre evidenziare il tipo di recupero funzionale dopo l’intervento e l’eventuale comparsa di complicanze post-operatorie.
La valutazione multi-disciplinare e multi-professionale, perciò, è l’elemento fondamentale per progettare il Piano di lavoro. Infatti, questo deve contenere un preciso Progetto Rieducativo Individualizzato – PRI, secondo i dettami compresi nell’International Classification of Functioning – ICF.
Una valutazione dell’autonomia funzionale, dell’equilibrio e delle performance del cammino, tuttavia, sono indici imprescindibili per evitare il rischio di ri-caduta. E’ utile, quindi, per fornire al soggetto e ai caregivers tutte le informazioni necessarie alla valutazione dell’idoneità dell’ambiente di vita. Tra l’altro è necessaria per disporre l’adozione di misure e comportamenti per prevenire le cadute.
Fratture del Femore, Osteoporosi e Attività Fisica Adattata: il Progetto Rieducativo Individualizzato!
Per la precisione, al fine di definire meglio il Progetto Rieducativo Individualizzato ed il relativo percorso speciale, è necessario disporre di strumenti per:
– la definizione della tipologia di patologia che ha determinato il danno menomante e la classificazione secondo le categorie dell’International Classification of Functioning – ICF;
– il grado di complessità del soggetto preso in carico;
– il numero e la tipologia di programmi appropriati per tipologia di disabilità presenti;
– gli strumenti valutativi e tecnici appropriati per ogni programma in rapporto al recupero della disabilità;
– lo strumento di misura/valutazione finale degli obiettivi previsti dal programma del Progetto Rieducativo Individualizzato.
CONTATTI
Se desidera avere più informazioni, avere chiarimenti su problematiche personali, se ha un problema particolare ed urgente, o se desidera avere un breve primo colloquio informativo tecnico prima di richiedere l’appuntamento per una Consulenza, avrà la possibilità di parlare con uno dei nostri specialisti dell’Esercizio Fisico semplicemente richiedendolo all’Operatore di Segreteria:
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Bibliografia di riferimento
[1] Piscitelli P, Iolascon G, Gimigliano F et al. Incidence and costs of hip fractures compared to acute myocardial infarction in the Italian population: a 4-year survey. Osteoporos Int 2007; 18:211-219.
[2] Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int 2006; 17:1726-1733.
[3] Delibera di Giunta Regionale n. 1133 del 2/08/2013 “Organizzazione dell’assistenza integrata al paziente anziano con fratture di femore – Approvazione linee guida per le aziende sanitarie della regione Emilia – Romagna”.
[4] Heruti RJ, Lusky A, Barell V, Ohry A, Adunsky A. Cognitive status at admission: does it affect the rehabilitation outcome of elderly patients with hip fracture? Arch Phys Med Rehabil 1999;80: 432-6.
[5] Sund R, Liski A. Quality effects of operative delay on mortality in hip fracture treatment. Qual Saf Health Care 2005; 14:371-377.
inoltre,
[6] Goldstein F, Strasser D, Woodard J, Roberts VJ. Functional outcome of cognitively impaired hip fracture patients on a geriatric rehabilitation unit. J Am Geriatr Soc 1997; 45:35-42.
[7] The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Clinical Guideline. The Management of Hip Fracture in Adults. NICE 2011; NICE clinical guideline n°124.
[8] Morri M, Natalia F, Gerini G, Morabito R, Natali E, Marchese O, Bastia C, Tosarelli D, Zanotti E. La misurazione delle performance funzionali alla dimissione dopo intervento di protesi articolare come pre-requisito per l’organizzazione del percorso riabilitativo precoce. Uno studio prognostico. Evidenze in Assistenza (Centro Studi EBN) 2013; 1:3-6.
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Per ottenere una riatletizzazione efficace e funzionale occorre differenziare, però, un conflitto primario da quello secondario.
Il test di Hawkins, consistente in una adduzione dell’arto ruotato per intero e flesso portato davanti al torace, completato dal test di Neer, consistente in un’elevazione per avanti dell’omero ruotato interamente, confermano e testimoniano tanto il conflitto quanto l’infiammazione della cuffia dei rotatori.
Il Conflitto secondario è un fenomeno clinico derivante dal relativo restringimento dello spazio sotto-acromiale. Generalmente è secondario a un’instabilità dell’articolazione gleno-omerale. E’ derivante da sovraccarico funzionale della cuffia a causa dell’aumento di carichi lavorativi con cui i muscoli sono sottoposti per stabilizzare la spalla. Da ciò deriva anche una traslazione superiore anormale della testa dell’omero per ridotta depressione. Quanto detto, si evidenzia maggiormente nei lanci associandosi a una diminuzione della clearance. Inoltre, può interessare la scapolo-toracica per conflitto meccanico della cuffia dei rotatori con l’arco coraco-acromiale.
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