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Pubalgia o sindrome pubo-retto-adduttoria : Groin pain

Prof. Dott. Carmelo Giuffrida – 2017

 

La pubalgia è una sindrome disfunzionale mio-tensiva che interessa l’intero carrefour della regione addomino-pubo-crurale con quadri sintomatologici anche molto diversi tra loro.

La denominazione può assumere nomi differenti: sindrome degli adduttori, osteo-artropatia pubica, sindrome parietale della parete addominale, sindrome pubo-retto-adduttoria, groin pain.

In prevalenza interessa gli atleti (ciclisti, calciatori, judokas e lottatori, pattinatori, …) quando aumentano i carichi per effettuare il potenziamento specifico o per l’effetto di un gesto tecnico, e le donne in gravidanza; fattore scatenante è considerato il sovraccarico funzionale e strutturale, microtraumi ripetuti nel tempo, o allenamenti in condizione di iper-stress che producono affaticamento muscolare e tendineo; può essere connessa a patologie ossee e articolari o a patologie infettive e tumorali.

 

Il pube si divide in 3 parti:

LA BRANCA ORIZZONTALE O CORPO: un segmento orizzontale, situato sopra il foro otturatorio; Il margine superiore della branca orizzontale del pube e il margine inferiore della branca discendente si riuniscono a formare l’angolo del pube.

La faccia sagittale dell’angolo del pube forma una superficie articolare leggermente concava a grande asse obliquo in basso e indietro. Questa superficie articolare e la sua omologa del pube opposta si articolano con le facce laterali convesse del nucleo inter-pubico.

LA LAMINA QUADRILATERA: una lamina posta davanti al foro otturatorio, vicino alla linea mediana, appiattita dall’avanti all’indietro;

LA BRANCA DISCENDENTE: un segmento allungato situato al di sotto e all’indietro la lamina quadrilatera.

L’articolazione è sostenuta:

in avanti: dal legamento anteriore;

indietro: dal  legamento posteriore;

al di sopra: dal legamento superiore;

al di sotto: dal legamento inferiore o legamento arcuato sotto-pubico.

 

Il dolore nella pubalgia

Il dolore nella pubalgia ha espressione acuta a livello dell’inserzione prossimale dei muscoli adduttori della coscia sul pube. Generalmente è localizzato a livello dell’inguine e/o del pube e/o all’interno della coscia; presente nelle prime ore del mattino (soprattutto nei primi 10-15 minuti di movimento) per poi attenuarsi nel corso della giornata durante i movimenti controllati; si assiste a un incremento improvviso della risposta algica durante l’esecuzione di movimenti bruschi o nei cambi di direzione durante la deambulazione. L’algia tende ad aumentare sotto sforzo per regredire a riposo costituendo un grande disagio per chi pratica attività fisica e, maggiormente, nell’atleta agonista.

Il dolore pubico è legato spesso a un problema meccanico sovraccaricante che coinvolge tutte le strutture mio-fasciali anti-gravitarie; il meccanismo patogenetico è derivante da un’eccessiva trazione sull’apparato osteotendineo muscolare. La sinfisi pubica (l’articolazione tra le due branche pubiche) svolge un importante ruolo ammortizzante del peso corporeo che, dall’alto verso il basso, viene scaricato in direzione delle teste femorali e, quindi, al suolo. Le forze in eccesso non riescono ad essere idoneamente distribuite verso le articolazioni sacro-iliache e verso gli acetaboli delle articolazioni coxo-femorali che, solitamente associate a un disagio meccanico dell’osso sacro, compromettono la corretta meccanica della colonna vertebrale e del bacino e condizionano il lavoro delle branche pubiche. Queste, per effetto della loro particolare forma e topografia anatomica, subiscono lo scarico delle iperpressioni derivanti dalle catene muscolari ascendenti e discendenti generate durante la deambulazione o nella postura ortostatica.

Nell’osteo-artropatia pubica (tipica degli atleti evoluti o di atleti amatori: 30-35 anni), la sola e vera pubalgia legata al surménage articolare e allo squilibrio muscolare fra addominali e adduttori, la sintomatologia funzionale è comune ai danni precedentemente citati e il dolore ha sede sul pube e s’irradia in basso, lungo la faccia interna della coscia; più raramente, in alto, verso la parete addominale inferiore: insorge durante i movimenti della vita corrente e all’inizio del gesto atletico.

L’esame chinesiologico superficiale o durante la mobilitazione manuale risveglia un dolore localizzato alla sinfisi per l’appoggio alternato dei due processi della sinfisi.

 

La sindrome parietale addominale

È l’espressione, spesso congenita, di maggiore lesione della porzione inferiore dei muscoli larghi
dell’addome e, soprattutto, degli elementi costitutivi del canale inguinale.

Si manifesta con dolori in sede sovra-pubica, spesso mono-laterali, che s’irradiano verso il pube e i testicoli, progressivi e, spesso, evocati da un colpo di tosse, da uno starnuto o dalla defecazione.

L’anamnesi permette di trovare un esordio improvviso come veri accidenti traumatici della parete addominale.

I segni cercati nella valutazione del soggetto, prima in piedi poi in posizione supina, sono più chiari dopo uno sforzo e mettere in evidenza una tumefazione lungo la parete addominale in corrispondenza del canale inguinale;

La contrazione isometrica dei muscoli addominali è dolorosa.

 

Cause

Per ricavare vantaggi sul problema ed effettuare un corretto trattamento della sinfisi pubica o dell’inserzione dei muscoli adduttori, l’azione compensativa sulla causa primaria deve essere ben ricercata e localizzata.

Tra le cause che scatenano l’insorgere della pubalgia con disfunzione articolare si possono motivare:

a seguito di eventi traumatici:

– un trauma diretto alla sinfisi pubica;

– una caduta asimmetrica sui piedi per cui le forze di contatto col suolo provocano l’innalzamento di una branca pubica rispetto alla controlaterale e, quindi, un movimento a “forbice” del pube che coinvolge in modo anomalo i legamenti pubici;

– una eccessiva tensione dei muscoli adduttori per gli effetti di un movimento contrastato da opposizione sull’arto inferiore;

– un calcio a vuoto (calciatore);

– uno sfregamento continuo della sella pubica (ciclista);

– qualsiasi stress che deteriora le inserzioni muscolari e i numerosissimi legamenti pubici.

a seguito di una cronicizzazione cronica:

– il pube si adatta ad uno schema funzionale alterato;

– il pube è crocevia e punto d’inserzione di muscoli potenti (obliqui, trasversi e retto dell’addome, muscoli adduttori della coscia) che si organizzano in catene cinematiche muscolari;

– il pube offre inserzione a diverse strutture viscerali (vescica, utero, cordone spermatico, prostata) attraverso numerosi legamenti.

Inoltre, tra le cause vanno ricercate:

• limitazioni articolari a livello coxo- femorale e problemi congeniti (displasie di lieve entità, coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana, ecc…), antiversione del bacino, iperlordosi lombare;
• riduzione di mobilità del bacino o di un emi-bacino in senso opposto a quello della sinfisi;
• disfunzione articolare dell’articolazione coxo-femorale;
• bacino antero-verso con iper-lordosi lombare;
• ipotonia costituzionale o acquisita della parete addominale inferiore verso gli obliqui (assottigliamento, deiscenza, strato pre-erniario);
• deficienza del canale inguinale (l’orifizio interno, più o meno dilatato, presenta esso stesso una situazione pre-erniaria);
• le aderenze cicatriziali nella zona pelvica o nelle regioni che la influenzano;
• la disfunzione viscerale degli organi sopra-pubici;
• asimmetria degli arti inferiori con stato di conflittualità tra adduttori (muscoli di potenza che agiscono in una direzione) e complesso addominale (muscoli deboli che agiscono nella opposta direzione);
• postumi di distorsioni articolari e patologie a carico dell’articolazione del ginocchio nella sua globalità (capsula, legamenti, ecc.);
• postumi di distorsioni articolari e patologie a carico del piede (valgo, varo, pronato, supinato, ecc…);
• postumi di patologie muscolari (strappi, stiramenti, tendinopatie, borsiti, ecc…) e manifestazione della sofferenza di muscoli e di tendini, con possibili irradiazioni nelle zone vicine, tra cui lo scroto;
• riduzione della mobilità vertebrale con compensi adattativi del bacino e della regione sacro-coccigea;
• micro-traumi ripetuti nel tempo a seguito di intensa attività motoria eseguita su terreni poco elastici o duri, soprattutto in giovane età;
• retrazioni dei muscoli ischio-crurali e dei muscoli extra-rotatori dell’anca;
• contrattura mio-fasciale del quadricipite femorale e dei muscoli adduttori della coscia;
• alterazioni dell’equilibrio statico-dinamico delle strutture del modulo lombo-pelvico;
• le disfunzioni del sistema cranio-sacrale a conseguenza di importanti traumi sportivi al cranio e alla colonna vertebrale (Judo: cadute, Lotta Olimpica: ponte sulla testa, Calcio: ricezione ripetuta della palla con la testa);

 

Un colloquio approfondito col soggetto in merito alle risposte disfunzionali, completato da esame chinesiologico statico e dinamico e da test palpatori e di osservazione, consente di ricostruire la causa scatenante della disfunzione pubalgica e di redigere un corretto piano di trattamento per una idonea ri-atletizzazione.

 

L’osservazione differenziale deve essere approfondita tramite indagini strumentali e cliniche:

• Valutazione di una eventuale eterometria degli arti inferiori con misurazione diretta o indiretta (teleradiografia in ortostatismo in proiezione antero-posteriore del bacino o misura con livella a bolla o con metro a nastro);
• Somatostereoanalisi della postura;
• Valutazione chinesiologica delle articolazioni tibio-tarsiche, ginocchia e coxo-femorali;
• Valutazione chinesiologica del R.O.M. (Range Of Motion) articolare delle articolazioni coxo-femorali e rilievo comparativo di eventuali differenze fra i lati somatici;
• Analisi delle limitazioni funzionali e dei postumi derivanti da causa traumatica nei postumi di precedenti infortuni o conseguenziali a patologie congenite.

 

L’esame radiografico non è di alcuna utilità in quanto sono interessati i tessuti molli. La struttura ossea fornisce un quadro di normalità; talvolta si possono riscontrare rimaneggiamenti ossei con addensamenti strutturali sulla branca ischio-pubica in corrispondenza dell’inserzione degli adduttori, o si rilevano calcificazioni e irregolarità del contorno. Spesso si evidenziano quadri evocatori di “pseudo-artrite”.

 

La Risonanza Magnetica Nucleare con mezzo di contrasto, generalmente prescritta dallo Specialista in Fisiatria o in Ortopedia, definisce la sede e l’esatta importanza delle lesioni.

 

La scintigrafia si rende utile per obiettivare un’ipercaptazione.

 

La prevenzione gioca un importante ruolo nei confronti delle recidive: la continua ricerca a mantenere lo stato di efficienza fisica globale, corrette norme comportamentali, posturali e motorie garantiscono il ritorno alla normalità di azione nella vita quotidiana e una corretta ri-atletizzazione. Un programma preventivo si basa sul potenziamento selettivo dei muscoli della parete addominale (retto addominale, trasversi e obliqui), sull’aumento dell’articolarità delle anche e sull’associazione di uno stretching mio-fasciale dei muscoli adduttori dell’anca, del quadricipite femorale e dello psoas iliaco, da eseguire prima di qualsiasi allenamento e, possibilmente, anche prima della competizione.

 

L’allenamento e il suo corretto svolgimento nel corso del tempo sono fattori favorenti il recupero funzionale; al contrario, un condizionamento organico mal condotto, l’inadeguata qualità degli esercizi, posizioni o gesti tecnici, e una mancanza o scorretta esecuzione degli esercizi di allungamento muscolare, producono e scatenano l’acutizzazione della problematica con incremento lesivo del quadro pubalgico.

La ri-atletizzazione e la rieducazione funzionale deve essere indirizzata al miglioramento della mobilità articolare intesa come capacità individuale ad eseguire movimenti con grande ampiezza di escursione che è limitata maggiormente dall’elasticità dei muscoli e dall’eventuale incapacità degli antagonisti di distendersi.

Un corretto protocollo deve prevedere, oltre allo stretching “tradizionale”  con allungamento preventivo anche uno stretching con facilitazione neuromuscolare propriocettiva (attiva e passiva) e una corretta normalizzazione in allungamento delle catene cinetiche. L’intervento deve essere indirizzato essenzialmente ai muscoli ischio-crurali, agli adduttori, agli extra-rotatori dell’anca e al quadricipite femorale. Le posture di rapporti intersegmentari non abituali devono essere mantenute per alcuni minuti (il nostro protocollo prevede da 3 a 6 minuti per postura).

L’aumento della forza e il potenziamento muscolare prevede sia una prima fase di esercizi isometrici per gli adduttori eseguiti in successione di 6″ con recuperi di altrettanta tempistica, seguiti da esercizi di potenziamento in isotonia con adeguato numero di ripetizione, incremento della resistenza da spostare e recuperi somministrati esclusivamente a escursioni articolari che non provocano dolore.

Particolare attenzione deve essere rivolta anche all’uso di scarpe, di plantari, di sellini, … che l’atleta ha nella sua dotazione tecnica personale: il materiale inadatto alle proprie caratteristiche personali spesso produce risposte non consone alle richieste e alle aspettative del soggetto.

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CONTATTI

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