Episiotomia e Attività Fisica Adattata

Episiotomia, detta anche perineotomia, consiste in una incisione di prima intenzione, o meglio, una tomia chirurgica operata a livello del perineo (epíseion) e della parete posteriore della vagina per favorire l’allargamento dell’orifizio vaginale (e, dunque, indirettamente il canale del parto) durante l’espulsione fetale.

 

Episiotomia e disagi che può causare

 

L’episiotomia, la regione in cui i lembi dei tessuti cutanei risulteranno affiancati, riduce la pressione a livello perineale. Di conseguenza, l’incisione dell’anello vulvare favorisce un successivo processo riparativo più lineare rispetto a una lacerazione vaginale e perineale incontrollata, che può coinvolgere diversi tessuti.

Infatti, i differenti gradi di lesione possono interessare:

1. la mucosa vaginale e la cute del perineo;
2. il tessuto sottocutaneo e i muscoli perineali;
3. il muscolo sfintere dell’ano;
4. i muscoli rettali e la mucosa rettale.

Può essere eseguita:

• per la sua (discussa) capacità di ridurre le lacerazioni perineali durante il parto;
• per la sua capacità di facilitare il parto;
• per la sua (discussa) capacità di ridurre l’incontinenza fecale e urinaria in seguito al parto.

Per definizione, l’episiotomia è una lesione iatrogena paragonabile ad una lesione perineale di 2° grado giustificabile se prevenisse una lesione dello sfintere anale, l’incontinenza urinaria e il prolasso genitale.

 

Esiti negativi e complicanze che possono derivare da un uso routinario dell’episiotomia

 

1) – estensione imprevedibile dell’incisione episiotomica verso l’ano o il retto (soprattutto episiotomia mediana);

2) – esito insoddisfacente da un punto di vista anatomico della riparazione episorrafica;

3) – restringimento dell’introito vaginale;

4) – fistole retto-vaginali o anali;

5) – eccessiva perdita ematica;

6) – ematomi genito-puerperali;

7) – edema, dolore, infezione, diastasi della cicatrice;

8) – dispareunia.

 

POSSIBILI INDICAZIONI ALL’EPISIOTOMIA

 

Essenzialmente, l’indicazione dell’episiotomia riguarda l’accorciamento del periodo espulsivo per distress fetale.

Pur non esistendo chiare evidenze scientifiche basate su studi randomizzati, è concordemente accettato che l’episiotomia riduca la tempistica del periodo espulsivo (da 5’ min. a 10’ min.). Inoltre, trova indicazione nei casi in cui la cardiotocografia, soprattutto nella fase finale del secondo stadio del travaglio, segnali una condizione di possibile acidosi fetale.

 

POSSIBILI INDICAZIONI ALL’EPISIOTOMIA –  PARTO OPERATIVO VAGINALE

 

1) – La stretta correlazione tra parto operativo vaginale e lesioni perineali di 3° e 4° grado è ben documentata;

2) – meno chiaro è il ruolo protettivo dell’episiotomia che, in questi casi, viene utilizzata di routine, poiché si basa su studi randomizzati con piccole casistiche e con risultati contraddittori;

3) – tutti gli studi concordano che anche per il parto operativo restituisce un aumentato rischio di lacerazioni di 3° e 4° grado con l’episiotomia mediana.

Allo stato attuale si ritiene che, qualora l’episiotomia trovi indicazione, dovrebbe essere utilizzata esclusivamente nella regione medio-laterale avviata ad una distanza non superiore a 3 mm. dalla linea mediana della forchetta.

Gli effetti collaterali dell’episiotomia

 

L’episiotomia, allo stesso modo di ogni intervento chirurgico, comporta l’incisione di diversi tessuti ed è in grado di generare una capacità proliferativa di diverso grado. Gli effetti collaterali di tale incisione possono includere diversi processi che seguono o meno le fisiologiche proprietà dei tessuti e le fasi del processo di riparazione:

• sanguinamento;
• prolungata guarigione della ferita;
• cicatrici disomogenee;
• complicazioni nei parti successivi;
• algia vertebrale;
• lesione dello sfintere anale e conseguente incontinenza fecale (soprattutto in correlazione all’episiotomia mediana) – dolore durante la defecazione;
• fistole urinarie – dolore durante la minzione;
• incontinenza urinaria;
• disfunzione del pavimento pelvico – prolassi uro-ginecologici;
• dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali);
• difficoltà a mantenere la postura seduta;
• assunzione di posture di compenso;
• acquisizione di disagi psicologici.

 

Episiotomia: cicatrici e strutture muscolari da trattare con manipolazione fasciale e Attività Fisica Adattata

 

Dopo un’accurata valutazione, la manipolazione fasciale, le tecniche di scollamento e la mobilizzazione tessutale trovano uso corrente nel trattamento di questa tipologia di cicatrici, soprattutto se si interviene precocemente per prevenire le possibili eventuali aderenze.

La presenza di cheloidi, tra l’altro, esclude l’uso di determinate tecniche a favore di altre.

L’intervento è agevolmente più facile se la cicatrice interessa esclusivamente gli strati superficiali o lo strato sottocutaneo. Per tale azione si utilizzano specifiche creme atte a migliorare l’elasticità e la funzionalità dei tessuti cutanei prossimi alla regione ano-vaginale.

Se i danni tessutali interessano tessuti cutanei più profondi, le creme, gli unguenti e i rimedi della nonna non serviranno a nulla.

 

Episiotomia e impotenza funzionale localizzata 

 

Quando in alcuni casi il tessuto cicatriziale altera altre strutture ad esso collegate, si assiste a impotenza funzionale delle regioni interessate:

• se interessa la parte vascolare, rallenta il microcircolo;
• qualora coinvolga le strutture ossee, restituisce rigidità e limitazione articolare.

Ne scaturiscono una serie di dolori articolari e meccanici la cui sintomatologia più frequentemente riferita coincide con:

• dolori della regione sacrale in prossimità dell’osso sacro a seguito dell’alterazione della meccanica articolare del segmento sacro-iliaco;
• algia secondaria a rigidità di movimento dell’ileo per compresenza di una cicatrice dovuta a un intervento chirurgico di appendicectomia;
• dolori sacrali o lombari per effetto dei postumi di un parto cesareo.
  

  Esercizio del pavimento pelvico in ginnastica di preparazione al parto. Piano di trattamento con ginnastica pelvica – Laboratorio di Chinesiologia Rieducativa – Studio Prof. Carmelo Giuffrida – Catania

Episiotomia: idonea valutazione ed esercizi calibrati del pavimento pelvico

 

Le cicatrici che coinvolgono la parte più profonda del derma richiedono idonea valutazione e un intervento di natura osteopatica manuale diretta.

Diventa basilare testare i tessuti circostanti della cicatrice e valutare gli adattamenti della zona meno elastica.

Il trattamento migliora la vascolarizzazione e l’elasticità tessutale evitando che l’alterazione interferente prodotta dalla cicatrice possa compromettere l’equilibrio dell’intero corpo.

Per effetto dei principi indotti dalla tensegrità, le variazioni delle tensioni di una regione localmente circoscritta sono in grado di alterare la funzionalità complessiva a livello sistemico.

 

Per quale motivo dopo un’episiotomia si potrebbero ravvisare dolori del pavimento pelvico e algia alle articolazioni coxo-femorali?

 

Oltre a coinvolgere la cute, il tessuto cicatriziale interessa in estensione anche lo spessore perineale.

Il perineo costituisce il centro fibroso del pavimento pelvico. Su di esso prendono inserzione vari muscoli che si articolano su diversi piani mio-fasciali e in connessione con le articolazioni coxo-femorali per effetto del muscolo otturatore interno.

L’anatomia e la Fisiopatologia del processo riparativo elargiscono la connessione esistente tra questo taglio e il dolore che si manifesta in altri distretti somatici.

Durante un processo riparativo non congruo, a causa di stimoli fisici (posture assunte, movimenti ripetitivi, posizioni mantenute nel tempo, sforzi distrettuali, …) e chimici (sostegno citochinico, immunitario ed endocrino del processo infiammatorio), si può scrutare l’alterazione della struttura del tessuto connettivo. Ciò, di conseguenza, può determinare l’alterazione di funzioni a carico delle caratteristiche di resistenza, elasticità, scambi gassosi o irrorazione del tessuto preso in considerazione. Inoltre, a livello biomeccanico e macroscopico si manifesta l’incapacità di effettuare una rotazione esterna o un’estensione delle articolazioni coxo-femorali. A ciò si associa una difficoltà di contenzione dei muscoli pelvici, o nel percepire una maggiore ripienezza/peso all’altezza del pube o del perineo.

 

POSSIBILI CONSIGLI UTILI DOPO IL PARTO:

 

Occorre porre particolare attenzione alla capacità di controllo dell’incontinenza urinaria e fecale;

1. gestire e alleviare il dolore a livello del pavimento pelvico utilizzando impacchi freddi;
2. preoccuparsi di mantenere una buona igiene intima e detergere accuratamente il pavimento pelvico;
3. imparare gli esercizi specifici della ginnastica pelvica e gli “Esercizi di Kegel”, per potenziare i muscoli dell’intero pavimento pelvico.

 

L’obiettivo Chinesiologico tramite l’Attività Fisica Adattata in presenza di episiotomia

 

Il pavimento pelvico e la sua organizzazione morfo-funzionale rappresentano una questione sempre aperta al dibattito. I problemi connessi a questa regione del corpo umano, è costante motivo di discussione per tutti gli studiosi interessati alle problematiche della statica e della funzionalità della regione pelvica.

Le funzioni dell’unità mio-fasciale garantiscono sospensione e sostegno dei visceri pelvici. Permettono il coordinato e interdipendente andamento fisiologico dei visceri endo-addominali, oltre al mantenimento della statica pelvica.

La struttura scheletrica della regione pelvica è assimilabile ad un anello. Posizionata al centro del corpo umano, si articola superiormente con la colonna vertebrale e, inferiormente, con i femori.

 

Episiotomia e pavimento pelvico

 

Gli organi addomino-pelvici sono localizzati al di sopra e all’interno dello scavo pelvico. Essendo la pelvi ossea “svuotata” al suo interno, non possiede un pavimento strutturale osseo su cui posare gli organi endo-addominali. Quindi, mancano le strutture su cui si possano scaricare le inevitabili forze meccaniche e le pressioni derivanti dalla forza peso e consequenziali alla gravità terrestre.

Anteriormente, l’ingresso nella pelvi si trova localizzato in un piano immaginario passante per la sinfisi pubica. Postero-lateralmente, è posizionato sul ramo pubico superiore, la linea arcuata dell’ileo e la porzione alare del sacro.  Posteriormente è situato in corrispondenza del promontorio sacrale.

 

La postura anatomica ortostatica

 

Nella donna, in postura anatomica ortostatica, questo piano immaginario determina un angolo di 60° rispetto al piano orizzontale. Pertanto, la spina ischiatica si trova su un piano quasi orizzontalizzato rispetto alla superficie pubica posteriore.

Questa relazione svolge ruolo primario nella funzione di supporto “orizzontale” fasciale pubo-cervicale e retto-vaginale.

Il legamento sacro-spinoso, connettendosi con la porzione inferiore del sacro e con il coccige a partenza dalla spina ischiatica, è coperto e, a volte, inglobato dal muscolo ischiococcigeo (diventando fibroso nelle donne anziane). Questo legamento divide il grande forame sciatico dal piccolo forame sciatico. E’ delimitato in basso dal legamento sacro-tuberoso che, dalla tuberosità ischiatica, va a connettersi con il sacro.

Il tubercolo pubico, localizzato a circa 2 centimetri lateralmente alla sinfisi pubica sul corpo dell’osso pubico è un ulteriore punto di repere osseo importante del pavimento pelvico. Lungo il ramo superiore del pube, lateralmente al tubercolo pubico, scorre il legamento ileo-pettineo di Cooper.

 

Struttura della pelvi: ripensando all’anatomia! 

 

Antero-lateralmente, le pareti ossee della pelvi sono delimitate dai muscoli otturatori interni che ricoprono il forame otturatorio. Posteriormente, i muscoli piramidali trovano inserzione nella superficie antero-laterale e medio superiore del sacro, attraversano il forame sciatico maggiore e si inseriscono sul trocantere maggiore del femore. Sono i responsabili dell’extrarotazione della coscia e dei legamenti sacro-spinosi e sacro-tuberosi.

Questo “sacco” pelvico trova nel pavimento la base; include, in senso cranio-caudale, tutte le strutture che giacciono tra il peritoneo parietale e la cute della vulva:

• il peritoneo parietale,
• i visceri e la fascia endopelvica,
• i muscoli elevatori dell’ano,
• la membrana perineale,
• i muscoli genitali esterni.

Il pavimento pelvico, in realtà, è una struttura dinamica e di supporto. E’ il regista delle funzioni viscerali che si svolgono al suo interno, coinvolto con un ruolo attivo nelle sue funzioni attraverso la struttura mio-fasciale.

I muscoli elevatori dell’ano e la fascia endopelvica assumono tono di componenti più importanti del pavimento pelvico, il quale, è tutt’altro che struttura solida e inerte.

Disordini uro-ginecologici e sessuali: quale Attività Fisica Adattata in presenza di episiotomia?

 

L’Attività Fisica Adattata indirizzata ai disordini uro-ginecologici e sessuali si inserisce nel recupero funzionale delle patologie ormai stabilizzate o croniche del complesso perineale, compreso gli esiti da episiotomia. Essendo, queste, esercizio-sensibili, i disturbi della sessualità e del dolore cronico pelvi-perineale, trovano nell’esercizio fisico mirato, razionalizzato per la risoluzione di specifiche problematiche, l’alleato sempre più valido per un supporto imprescindibile.

Un approccio corretto alle disfunzioni perineali è valido, però, solo se esiste un’attività coordinata di vari Operatori. Di conseguenza, questi “Professionisti” devono essere formati ad hoc. Quindi, in team, programmano, ognuno per le proprie specifiche competenze, ciò che si intende affrontare con successo.

L’esercizio, con piani di trattamento del pelvic floor muscles training, viene, ormai, considerato come parte fondamentale del programma rieducativo.  Nel post-acuto, viene affidato allo Specialista A.M.P.A. che opera in un ambiente non Fisiatrico e non sanitario.

 

L’intervento sulle cicatrici

 

L’obiettivo primario degli interventi è quello di migliorare lo scorrimento tissutale. Inoltre, occorre allentare i ponti di fibre collageniche che si sono sviluppati nella cicatrice e le conseguenti aderenze che si creano tra quest’ultima e i tessuti circostanti.

Gli esercizi del pavimento pelvico, insieme alla manipolazione tessutale con vari carichi e varie direzioni, assumono tono di necessità per migliorare la funzionalità zonale. E ciò, in quanto la zona perineale è composta dall’80% di connettivo particolarmente sensibile alla bio-stimolazione.

Pertanto, aumentando la componente viscoelastica e assottigliando la parte cicatriziale si incrementa la rigenerazione dei tessuti connettivali. Per concretizzare ciò bisogna rendere il muscolo molto più elastico, in grado di controllare gli sfinteri e capace di ridurre le perdite di urina.

In realtà, la ritrovata elasticità elimina il dolore pelvico e conferisce una buona ripresa dei rapporti sessuali.

 

Episiotomia e cheloidi cicatriziali

 

La formazione del cheloide si manifesta a seguito di un’eccessiva proliferazione di fibroblasti che danno luogo a un incremento della produzione di collagene.

Una cicatrice che, da morbida e arrossata si schiarisce nel tempo fino a diventare dura, spessa, più estesa e visibile rispetto alla ferita iniziale, è il risultato finale di un inestetismo molto più difficile da accettare da parte delle neo-mamme.

In realtà, è utile sottolineare che, allo stesso modo, occorrerebbe migliorare l’aspetto delle cicatrici da parto cesareo anche in presenza di cheloidi.

 

L’episiotomia paramediana e l’infausta dispareunia!

 

L’episiotomia, soprattutto quando è paramediana, diventa concausa di dolore vulvare, vaginale e perineale, oltre che associare una infausta dispareunia.
Agendo sul tessuto cicatriziale attraverso tecniche dolci di rilasciamento fasciale, con l’obiettivo di recuperare parzialmente l’elasticità di quel tessuto che ha subito l’insulto cruento, si può ottenere un netto miglioramento. In ogni caso, non si potrà mai più restituire le medesime condizioni di partenza. Le tensioni, però, possono essere corrette nel corso del tempo e, con esse, si può ottenere la riduzione della sintomatologia correlata se viene somministrata con gradualità anche l’attività fisica.

 

Episiotomia, blocco di pube e la tecnica Shotgun!

 

La tecnica Shotgun, impiegata per “liberare” il pube dai possibili disallineamenti della sinfisi pubica, perciò, è utile a riposizionare la simmetria pubica. Inoltre, può essere di grande aiuto se abbinata agli esercizi di stabilizzazione pelvica.

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