Pavimento Pelvico e perineale: Prevenzione e AFA

Pavimento Pelvico e perineale: La salute del perineo necessita di Prevenzione e di Attività Fisica Adattata

 

Prof. Carmelo Giuffrida

 

La salute perineale incide significativamente e qualitativamente sulla vita della donna in tutte le fasi evolutive.

Età puberale, menarca, attività sessuale, gestazione, parto, menopausa, influiscono sulla salubrità e sulla funzionalità pelvica.

 

Le alterazioni del pavimento pelvico e perineale possono diventare motivo di limitazione sociale, sessuale e relazionale.

 

Tra le tante figure professionali e le differenti competenze, esiste la figura professionale del Dottore in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate (Specialista A.M.P.A.)!

Ai sensi della Legge 155 del 16 Marzo 2007, questa figura è preposta alla supervisione di programmi motori adattati ad adulti sani, adolescenti, anziani, soggetti con quadri clinici stabilizzati riguardanti diversi organi e apparati.

Conoscendo le possibili complicanze che l’esercizio fisico può comportare in ciascuna categoria, può predisporre le precauzioni per prevenirle. Quindi, sulla scorta di indicazioni sanitarie o dei dati di valutazione motorie, stabilisce tipo di esercizio, intensità, durata, frequenza, progressione, precauzioni. Pertanto, promuove, previene e rieduca la salute perineale.

 

Rieducare significa restituire un’abilità che si presume sia andata perduta o diminuita, ma che si può, in qualche modo, RIATTIVARE!

 

Chi sono stati i “Pionieri” degli Studi sul Pavimento Pelvico e perineale?

 

Nel 1864, Brandt, nella prevenzione e nel trattamento del prolasso utero-vaginale e della retroversione uterina propose l’utilità di alcuni esercizi. I contenuti erano rivolti alla contrazione degli adduttori con simultaneo sollevamento del bacino.

Arnold H. KEGEL nel 1948 si espresse con la sua pubblicazione “Progressive resistance exercise in the functional restoration of the perineal muscle” – Am. J. Obstet. Gynecol., 56, 238-249.

Più tardi, nel 1952, Kegel pubblicò su “Stress incontinence and genital relaxation” – Ciba Clinical Symposium 2, 35-51.

FALL e LINDSTROM dal 1991 al 1994 pongono le basi neurofisiologiche dell’Elettrostimolazione dei muscoli del pavimento pelvico e delle fibre muscolari striate peri-uretrali. Questi Studiosi, pertanto, spiegano il rapporto con le parti intrinsiche del meccanismo di chiusura dello sfintere uretrale.

 

Negli anni ’80 e ’90, BOURCIER e PERRIGOT (scuola francese) sottolinearono la necessità della sequenzialità dell’esercizio. Per la precisione, stimolarono, presso la Société Internationale Francophone d’Urodynamique di Bordeaux l’interesse nel campo della rieducazione pelvi-perineale, presentando lavori sulla Rééducation des incontinences urinaires.

Negli anni ’90, in Italia, si cominciarono ad usare metodiche conservative rivolte a disabilità viscerali e disabilità speciali in ambito uro-ginecologico.

Nel 2007, l’esercizio fisico adattato cominciò ad assumere senso e dignità scientifica: si cominciò ad usare come “farmaco” nelle patologie esercizio-sensibili croniche e stabili. Tra le disfunzioni del pavimento pelvico e perineali si attenziona anche la preparazione al parto e gli esiti del post parto.

 

Applicazione della rieducazione del Pavimento Pelvico e perineale per mezzo di Attività Fisica Adattata – A.F.A.

 

 

Obiettivo:

• ginecologico;
• uro-ginecologico;
• sessuologico;
• colo-proctologico.

 

Vantaggi dell’Attività Fisica Adattata – A.F.A. – del Pavimento Pelvico

 

 

Nello specifico, i vantaggi vanno ricercati in:

• Semplicità;
• Costo contenuto;
• Assenza di effetti collaterali;
• Non interferisce con altri trattamenti.

 

Disfunzione muscolare perineale

• Ipovalidità;
• denervazione perineale da stiramento del Nervo Pudendo (parto, prolasso);
• lacerazione perineale con inibizione antalgica;
• annullamento del controllo corticale nel puerperio;
• contratture dei muscoli del pavimento pelvico;
• interventi chirurgici (esiti cicatriziali, stiramenti, perdita degli angoli pelvici, denervazione, …);
• menopausa (alterazione dei connettivi, della mucosa uretrale, ipotrofia delle fibre fasiche dell’elevatore dell’ano).

Il “RECUPERO” tramite l’Attività Fisica, adatta esercizi combinati. Questi devono essere studiati a seconda dello specifico problema con l’obiettivo di migliorare il controllo volontario e le performances biomeccaniche dei muscoli perineali.

Gli esercizi si rivolgono, essenzialmente, all’elettiva utilizzazione del gruppo muscolare dell’ELEVATORE DELL’ANO dotato di azione sfinterica ed elevatrice.

Le Fibre di tipo I = fibre toniche = slow twitch fibres, e le Fibre di tipo II = fibre fasiche = fast twitch fibres, sono presenti nel muscolo elevatore dell’ano.

In particolare, assicurano:

• Tono muscolare per lunghi periodi (supporto dei visceri pelvici);
• Aumento del livello di contrazione subitaneamente per contrastare l’incremento pressorio intra-addominale (attivazione del riflesso addomino-perineale);
• Occlusione uretrale in corso di volontaria interruzione del mitto.

La Chinesiologia Rieducativa distrettuale e il percorso chinesiologico, pertanto, è sequenziale.

Ha l’obiettivo di facilitare la presa di coscienza dell’attività muscolare perineale tramite una “corticalizzazione” degli eventi motori di un’area corporea poco rappresentata delle aree primarie corticali, sia motoria che sensitiva.

La PRESA DI COSCIENZA è la fase più delicata dell’intero programma chinesiologico. Perciò, da essa dipende il buon esito del risultato complessivo nel recupero del Pavimento Pelvico e perineale.

 

La postura di lavoro ideale per lo stretch reflex perineale (riflesso di stiramento del perineo) deve produrre consapevolezza della funzione fisiologica non rilevata coscientemente. È uno strumento percettivo che consente di percepire le attività fisiologiche non apprezzabili a livello cosciente in condizioni normali.

Quindi, aiuta ad evidenziare l’informazione recettoriale interferendo e migliorando il controllo dell’area con ridotta capacità sensitiva e motoria o di una funzione.

Quando la coscienza zonale migliora e la percezione mio-fasciale è più intensa, l’intervento di tipo chinesiologico permette il mantenimento di una adeguata capacità propriocettiva che riporta allo stato fisiologico.

 

L’ELIMINAZIONE DELLE SINERGIE AGONISTE ED ANTAGONISTE

è indissociabile dalla fase precedente.

 

Dopo aver preso coscienza dell’esistenza anatomica del perineo e della possibilità di provocare movimenti volontari dei muscoli pelvici (corticalizzazione), si verifica l’interferenza di pattern disfunzionali con i muscoli agonisti quali i glutei e i muscoli adduttori, con i muscoli antagonisti quali gli addominali e il diaframma. Questi complessi muscolari, di fatto, durante l’attività perineale devono essere inibiti.

Nei casi più complessi di inversione del comando è utile ricorrere all’utilizzo di apparecchiature di Biofeedback (ma la competenza spetta ad altre figure professionali).

 

Se il soggetto è in grado di effettuare una contrazione isolata del muscolo Pubo-Coccigeo si avvia il TRAINING MUSCOLARE del Pavimento Pelvico e perineale individualmente e, successivamente, in mini-gruppi di lavoro.

 

Questa fase, in realtà, diventa il cardine del trattamento educativo.

Il training agisce sull’elevatore dell’ano, incrementando la forza, la resistenza allo sforzo e la velocità di accorciamento del muscolo. Modificando la sua capacità elastica e di estensibilità si agisce sia sulle fibre slow-toniche che sulle fibre fast-fasiche. Pertanto, il protocollo dello Studio prevede sia esercizi isotonici che esercizi isometrici.

Nella realtà, gli ESERCIZI ISOTONICI,  consistono in rapide contrazioni del muscolo Pubo-Coccigeo, seguite da un periodo di riposo doppio rispetto al periodo di contrazione.

Generalmente, il lavoro si facilita con lo stretch reflex (riflesso miotatico) e la massima resistenza opposta dall’Operatore, poiché, l’attivazione dei motoneuroni fasici richiede il massimo sforzo (massima tensione-massima velocità). L’aumento della contrazione fasica dell’elevatore dell’ano, pertanto, assume importanza nei casi di aumenti della pressione endo-addominale.

 

Reverse Kegel per risolvere le contratture del pavimento pelvico!

 

Quando i muscoli del pavimento pelvico sono contratti, a seguito di contrattura muscolare per effetto di compressione strutturale mio-fasciale e/o neurologica zonale con conseguente flogosi localizzata, si usa il Reverse Kegel. Cioè, si aumentano i tempi di rilassamento muscolare rispetto alla contrazione (il contrario del tradizionale metodo di Kegel). In pratica, si incrementa la presa di coscienza dei muscoli da contrarre escludendo l’interferenza dei muscoli accessori: glutei, addominali, diaframma e adduttori, per evitare di peggiorare la situazione.

Gli ESERCIZI ISOMETRICI, invece, migliorano la performance delle fibre toniche. Per esattezza, si basano su carichi medi e numerose ripetizioni di ciascuna contrazione intervallata da adeguati periodi di riposo (durata doppia del tempo di contrazione). Si caratterizzano per il mantenimento della contrazione muscolare per almeno 6 secondi, sviluppando una forza compresa tra il 50% e il 75% della forza massimale. Questi esercizi, aumentando il tono di base dell’elevatore dell’ano ne riducono l’affaticabilità migliorandone l’endurance e, di conseguenza, la continenza a riposo.

 

L’INTEGRAZIONE DELL’ ATTIVITÀ MUSCOLARE CON L’ ATTIVITÀ DELLA VITA QUOTIDIANA consiste in attività motorie del Pavimento Pelvico e perineale.

Vengono usati esercizi che si integrano con la contemporanea attivazione della muscolatura agonista ed antagonista.

In pratica, mimano situazioni tipiche della vita quotidiana sfruttando un alto grado di integrazione corticale per associare o dissociare l’attività dei gruppi muscolari dedicati.

Di fatto, la contrazione perineale deve essere elaborata per poi essere utilizzata sotto forma di impulsi sensoriali o visivi.

Dato che facilita la dissociazione del perineo da altri muscoli (agonisti-antagonisti) assume importanza primaria sia nella presa di coscienza che nel training di rinforzo muscolare.

Questa fase finale non sempre viene raggiunta dall’utenza. In ogni caso, però, deve rappresentare il traguardo del training perineale.

 

 

Quindi, quali sono i “LIMITI DEL TRATTAMENTO” con l’esercizio fisico del Pavimento Pelvico e perineale ?

 

• ERRORE DIAGNOSTICO DA PARTE DEI MEDICI SPECIALISTI;
• IMPORTANTE DISTENSIONE TESSUTALE;
• ELEVATO GRADO DI INCONTINENZA;
• INSUFFICIENTE COLLABORAZIONE DEL SOGGETTO.

 

In conclusione, quale è lo SCORE PREDITTIVO DI SUCCESSO DELL’ATTIVITA’ FISICA ADATTATA ?

• Età;
• Stato estrogenico;
• Assenza di deficit sfinterico intrinseco e di instabilità detrusoriale;
• Modesta iper-mobilità dell’uretra;
• Buona compliance del soggetto al trattamento.

 

Di conseguenza, l’insuccesso è strettamente correlato a:

• presenza di denervazione perineale completa;
• scarsa collaborazione del soggetto;
• grave incontinenza urinaria da sforzo;
• non corretta valutazione uro-ginecologica.

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