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L’ arteriopatia obliterante cronica periferica è una sindrome clinica legata alla riduzione della portata ematica distrettuale agli arti inferiori.

Il sintomo principale dell’ arteriopatia obliterante cronica periferica è rappresentato dalla claudicatio intermittens caratterizzata da un dolore crampiforme ai muscoli dell’arto inferiore (natica, coscia o gamba) che compare durante la deambulazione o salendo le scale e si manifesta ogni volta al medesimo sforzo per recedere immediatamente con la cessazione del gesto motorio provocatore.

 

 


 

Le classificazioni più diffuse dell’arteriopatia obliterante cronica periferica sono quella di Fontaine e di Rutherford:

Classificazioni di Fontaine e Rutherford dell’ arteriopatia obliterante cronica periferica

Stadio

 

Fontaine

Rutherford
Clinica Segni e sintomi Fisiopatologia Clinica Grado

Categoria

1

Asintomatico Scoperta casuale di calcificazioni aorto-iliache Placca aterosclerotica Asintomatico

0

0

Placca a rischio
Infiammazione della placca
Aterotrombosi

2A

Claudicatio lieve ACD >200 m, T. recupero <2 min Discrepanza tra richiesta muscolare e apporto arterioso di ossigeno Claudicatio lieve

 

I

1

2B

Claudicatio moderata o severa ACD <200 m, T. recupero >2 min Elevata discrepanza tra richiesta muscolare e apporto arterioso di ossigeno Claudicatio moderata

 

I

2

ACD <80-100 m, T. recupero >2 min Molto elevata discrepanza tra richiesta muscolare e apporto arterioso di ossigeno

+ acidosi

Claudicatio severa

I

3

3

Dolore ischemico a riposo Dolore ischemico a riposo Severa ipossia cutanea e acidosi Dolore ischemico a riposo

II

4

4

 

Ulcere ischemiche o gangrena Necrosi Severa ipossia cutanea e acidosi Piccola perdita di tessuto

III

5

Infezione
Gangrena Severa ipossia cutanea e acidosi Grande perdita di tessuto

III

6

Infezione
ACD = distanza assoluta di claudicatio;

T. recupero = tempo di riposo necessario per la scomparsa del dolore ischemico, con possibilità di riprendere l’esercizio.

La prognosi del soggetto con AOCP è differente e si rapporta ai vari stadi.

Il soggetto con claudicatio lieve (cioè con claudicatio >200 m), è destinato a rimanere stabile in circa il 75% dei casi e presenta un rischio di evoluzione verso stadi più avanzati pari al 25% in 2-5 anni 222. Questa prognosi apparente benigna è gravata da un elevato rischio cardiovascolare globale: 5% di eventi non fatali e 30% di mortalità a 5 anni (1 -2).

Al contrario, la storia naturale del soggetto con claudicatio moderata, cioè con distanza di claudicatio <200 m e, ancor più, il soggetto con claudicatio severa, cioè con distanza di claudicatio <100 m, sono gravate da un’incidenza di mortalità a 3 anni, pari al 20% e da un rischio ancor più pesaProf. Carmelo Giuffrida Exercise is medicine 2nte di progressione della malattia locale (2).

Treadmill test

Il metodo più accreditato per valutare la capacità di marcia del soggetto con AOCP è il treadmill test.

I protocolli utilizzati possono essere:

  • a carico costante – velocità 3.2 km/h, pendenza 12%,
  • a carico di tipo incrementale – la velocità è costante (3.2 km/h) e la pendenza in gradi aumenta del 3.5% ogni 3 min (protocollo di Hiatt) o del 2% ogni 2 min (protocollo di Gardner) (3).

In entrambi i casi, i parametri da misurare sono:

– distanza di claudicatio iniziale (ICD): la distanza che induce i primi fastidi muscolari senza impedimento a continuare la marcia;

– la distanza di claudicatio assoluta (ACD): la distanza alla quale il soggetto è costretto ad arrestare l’esercizio per la presenza di dolore crampiforme;

– la capacità di marcia espressa dalla misura del tempo di claudicatio iniziale (CPT) e totale (MWT).

 

L’Attività Fisica Adattata: Effetti clinici

L’utilità dell’allenamento nel soggetto claudicante è dimostrata da numerosi studi clinici di piccole dimensioni, spesso non randomizzati, e da alcune metanalisi. (4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9).

I fattori predittivi di risposta positiva depongono per una durata delle sedute di allenamento non inferiore a 30 min, una frequenza di allenamento non inferiore a 3 sedute/settimana e un periodo totale di training non inferiore a 6 mesi. Il miglioramento della capacità di marcia si ottiene indipendente dalla presenza di fattori di rischio associati, quali il fumo (11) e di altre patologie, quali il diabete (8 -12), la cardiopatia ischemica o altre vasculopatie (8).

L’esercizio fisico migliora significativamente la qualità di vita dei soggetti con AOCP, sia nel dominio della salute fisica che in quello psico-sociale (10) con una debole correlazione ai parametri ergometrici (11).

 

Effetti sulla morbilità e mortalità

Non esistono studi specifici inerenti agli effetti dell’esercizio fisico sulla morbilità e sulla mortalità dei soggetti con AOCP ma si può teoricamente supporre una riduzione degli eventi cardiovascolari maggiori, così come avviene nei soggetti con cardiopatia ischemica.

 

Meccanismo d’azione, protocolli e modalità di esecuzione

Il meccanismo d’azione attraverso il quale l’esercizio fisico esercita degli effetti favorevoli non è completamente noto ma è possibile ipotizzare quanto descritto in tabella:

 

Possibili meccanismi d’azione del training fisico sulla claudicatio intermittens

Effetti sul flusso ematico

Effetti sul muscolo

e sul metabolismo

Effetti generali

Ridistribuzione favorevole del sangue tra cute e muscoli e tra i vari gruppi muscolari Aumento estrazione di ossigeno da parte del muscolo ischemico Riduzione dei fattori di rischio aterosclerotico
Aumento della densità dei capillari (neoangiogenesi) Aumento degli enzimi ossidativi Miglioramento della funzione endoteliale
Aumento della vasodilatazione endotelio-dipendente Aumento dell’attività dell’ossido nitrico Riduzione dei marker di infiammazione cronica
Miglioramento della reologia del sangue Precondizionamento ischemico Modificazioni nella percezione del dolore
  Miglioramento del metabolismo della carnitina  

Il programma di allenamento nel soggetto con AOCP viene realizzato in modo controllato, monitorato ed eseguito sotto la supervisione di personale specializzato A.M.P.A.; a domicilio, l’attività motoria viene consigliata e l’allenamento viene effettuato autonomamente dal soggetto che agisce su indicazione e si attiene scrupolosamente alle indicazioni fornite dallo Specialista A.M.P.A. (13 – 14 – 15 – 16 – 17 – 18).

Lo Studio del Prof. Dott. Carmelo Giuffrida non usa protocolli standardizzati poiché adotta protocolli variabili in rapporto alle esigenze individuali e alle capacità di adattamento dell’utente

Dato che in bibliografia i protocolli proposti dai vari autori sono molto differenti tra loro per intensità e durata, lo Studio, in linea di massima, utilizza i seguenti parametri:

Training fisico controllato.

2-3 sedute settimanali della durata di 1 h, per un periodo di 3-6 mesi.

Ogni sessione prevedere periodi di deambulazione sul tapis roulant sino alla comparsa del dolore muscolare il quale, comunque, non dovrebbe essere superiore al punteggio 3 o 4 i rapporto a una scala strutturata da 0 (assenza di dolore) a 5 (dolore insopportabile che costringe il soggetto a fermarsi).

Ogni periodo di cammino dovrebbe durare 8-10 min circa; tra un periodo e quello successivo si prevedono alcuni minuti di riposo.

Per determinati soggetti si prevedono periodi di cammino sul tappeto scorrevole pari a circa il 60-70% dell’ACD misurata durante il test massimale iniziale per evitare di raggiungere soglie di allenamento in debito di ossigeno: in questo caso, l’intensità dello sforzo viene periodicamente modificata ripetendo il test massimale e ricollocando i parametri di allenamento sulla base dei nuovi valori di ACD raggiunti.

L’intensità dello sforzo (pendenza e velocità) viene adattata alle capacità deambulatorie complessive del soggetto.

 

Training fisico consigliato.

Il programma di allenamento viene fornito su carta con precisi riferimenti alle frazioni di allenamento e agli intervalli di riposo. E’ necessariamente supportato da un diario clinico dei carichi di lavoro svolti calcolati secondo i medesimi criteri generali adottati nel training fisico controllato.

 Prof. Carmelo Giuffrida Exercise is medicineProtocolli di mantenimento.

Dopo il periodo di training attivo, controllato e consigliato, il soggetto viene inserito in un mini-gruppo di lavoro per una fase di mantenimento a lungo termine: i benefici ottenuti dopo 6 mesi di allenamento persistono nei 12 mesi successivi utilizzando un programma di allenamento meno frequente (19 -20). Ciò consente di abbassare sensibilmente i costi e mantenere i benefici fisici e psicologici che vengono incrementati anche dalla socializzazione.

Controindicazioni e complicanze

L’esercizio fisico è controindicato nei soggetti con patologie invalidanti di tipo ortopedico, neurologico e/o pneumologico; nei soggetti con insufficienza cardiaca non stabilizzata ed in quelli con angina pectoris non controllata dalla terapia o con segni di ischemia al test ergometrico che impediscano il raggiungimento di un carico lavorativo adeguato durante il periodo di training.

 Raccomandazioni

  • Il training fisico è in grado di migliorare significativamente la capacità di marcia nella maggior parte dei soggetti con claudicatio intermittens e dovrebbe rientrare sempre nel programma di recupero globale del soggetto.
  • La qualità della vita migliora significativamente nei soggetti con claudicatio intermittens che si sottopongono con regolarità ad un programma di allenamento la cui misura, utilizzando strumenti ad hoc, dovrebbe essere uno dei parametri da rilevare routinariamente nel management dell’assistito.
  • Il training fisico controllato (effettuato con la supervisione dello Specialista A.M.P.A. e se è il caso anche dello Specialista Cardiologo) viene iniziato nella stabilità clinica o nella cronicità e prevedere 2-3 sedute settimanali della durata di almeno 30 minuti (per poi essere incrementato fino a 1 ora) per un periodo non inferiore a 3 mesi.
  • Il training fisico consigliato (effettuato autonomamente dal soggetto) è in grado di apportare un moderato miglioramento nell’autonomia di marcia, ma non può essere considerato come modalità di trattamento iniziale in tutti i soggetti con claudicatio che dovrebbe praticare regolarmente sedute bisettimanali di cammino in piano e senza carichi, per mantenere i risultati ottenuti con il training fisico controllato.

 Bibliografia

1 – Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. Trans Atlantic Inter-Society Consensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31 (Pt 2): S1-S296.

2 – Andreozzi GM, Martini R. The fate of the claudicant limb. Eur Heart J Suppl 2002; 4: B41-B45.

3 – Labs KH, Dormandy JA, Jaeger KA, Stuerzebecher CS, Hiatt WR. Transatlantic Conference on Clinical Trial Guidelines in Peripheral Arterial Disease: clinical trial methodology. Basel PAD Clinical Trial Methodology Group. Circulation 1999; 100: e75-e81.

4 – Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain: a meta-analysis. JAMA 1995; 274: 975-980.

5 – Girolami B, Bernardi E, Prins MH, et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999; 159: 337-345.

6 – Leng GC, Fowler B, Ernst E. Exercise for intermittent claudication. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD002000.

7 – Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD, et al. Exercise rehabilitation improves functional outcomes and peripheral circulation in patients with intermittent claudication: a randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 755-762.

8 – Carlon R, Morlino T, Maiolino P. Beneficial effects of exercise beyond the pain threshold in intermittent claudication. Ital Heart J 2003; 4: 113-120.

9 – Gelin J, Jivegard L, Taft C, et al. Treatment efficacy of intermittent claudication by surgical intervention, supervised physical exercise training compared to no treatment in unselected randomised patients I: One year results of functional and physiological improvements. Eur J Vasc Endovasc Surg 2001; 22: 107-113.

10 – Spronk S, Bosch JL, Veen HF, den Hoed PT, Hunink MG. Intermittent claudication: functional capacity and quality of life after exercise training or percutaneous transluminal angioplasty – systematic review. Radiology 2005; 235: 833-842.

11 – Barletta G, Perna S, Sabba C, Catalano A, O’Boyle C, Brevetti G. Quality of life in patients with intermittent claudication: relationship with laboratory exercise performance. Vasc Med 1996, 1: 3-7.

12 – Ubels FL, Links TP, Sluiter WJ, Reitsma WD, Smit A.J. Walking training for intermittent claudication in diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 198-201.

13 – Regensteiner JG, Meyer TJ, Krupski WC, Cranford LS, Hiatt WR. Hospital vs home-based exercise rehabilitation for patients with peripheral arterial occlusive disease. Angiology 1997; 48: 291-300.

14 – Savage P, Ricci MA, Lynn M, et al. Effects of home versus supervised exercise for patients with intermittent claudication. J Cardiopulm Rehabil 2001; 21: 152-157.

15 – Degischer S, Labs KH, Hochstrasser J, Aschwanden M, Tschoepl M, Jaeger KA. Physical training for intermittent claudication: a comparison of structured rehabilitation versus home-based training. Vasc Med 2002; 7: 109-115.

16 – Cheetham DR, Burgess L, Ellis M, Williams A, Greenhalgh RM, Davies AH. Does supervised exercise offer adjuvant benefit over exercise advice alone for the treatment of intermittent claudication? A randomised trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27: 17-23.

17 – Wullink M, Stoffers HE, Kuipers H. A primary care walking exercise program for patients with intermittent claudication. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: 1629-1634.

18 – Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA 2005 guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): executive summary. A collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease) endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1239-1312.

19 – Gardner AW, Katzel LI, Sorkin JD, Goldberg AP. Effects of long-term exercise rehabilitation on claudication distances in patients with peripheral arterial disease: a randomized controlled trial. J Cardiopulm Rehabil 2002; 22: 192-198.

20 – Menard JR, Smith HE, Riebe D, Braun CM, Blissmer B, Patterson RB. Long-term results of peripheral arterial disease rehabilitation. J Vasc Surg 2004; 39: 1186-1192.

21 – Linee guida – La prescrizione dell’esercizio fisico in ambito cardiologico – Documento di Consenso della Task Force Multisocietaria Federazione Medico Sportiva Italiana (FMSI) – Società Italiana di Cardiologia dello Sport (SIC Sport) – Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalieri (ANCE) – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) – Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa (GICR) – Società Italiana di Cardiologia (SIC): 13.L’esercizio fisico nel paziente con arteriopatia obliterante cronica periferica – ROBERTO CARLON, GIUSEPPE MARIA ANDREOZZI, ALFREDO LEONE – G Ital Cardiol 2007; 8 (11): 681-731

 

Webgrafia di riferimento:

https://www.gymhub.it/gym-lab/clinics/arteriopatia-periferica-ed-esercizio pubblicato in Gymhub.it il 27 giugno  2017