Attività Fisica Adattata nella valvulopatia nativa od operata: in letteratura non ci sono dati sufficienti relativi all’efficacia e alla sicurezza dell’allenamento nei soggetti con valvulopatia.

 

Le cardiopatie valvolari sono essenzialmente caratterizzate dalle stenosi (veri e propri restringimenti in cui il flusso anterogrado è reso più difficoltoso dalle alterazioni anatomiche) e le insufficienze (cioè modifiche dell’apparato valvolare in grado di determinare un flusso di sangue retrogrado secondario alla mancata coaptazione dei lembi valvolari):

Valvulopatia nativa od operata-valvulopatia-nativa-operata-Attività Fisica-Adattata-valutazione-ECG-Prof. Carmelo Giuffrida-rischio-cardiovascolare-Catania

 

La prescrizione dell’esercizio fisico nei soggetti con cardiopatia valvolare (valvulopatia) dipende :

  • dalla valvola coinvolta,
  • dalla presenza e dalla gravità della stenosi o dell’insufficienza,
  • dall’eventuale presenza di disfunzione ventricolare sinistra e/o di patologia coronarica concomitante.

I soggetti con valvulopatia che desiderino praticare attività motoria necessitano dell’ECG standard, di una valutazione con eco-color-Doppler della funzione ventricolare sinistra e della stima di gravità della patologia valvolare.

Il test da sforzo viene utilizzato per:

  • quantificare il grado di performance fisica,
  • riprodurre eventuali sintomi indotti dall’esercizio,
  • valutare la risposta al trattamento farmacologico,
  • identificare una concomitante coronaropatia.

Ciò nonostante i notevoli limiti dovuti all’elevato numero di falsi positivi, conseguenza dell’ipertrofia ventricolare sinistra e delle alterazioni della ripolarizzazione presenti nell’ECG basale (1).Valvulopatia nativa od operata-valvulopatia-nativa-operata-Attività Fisica-Adattata-valutazione-ECG-Prof. Carmelo Giuffrida-rischio-cardiovascolare-Catania-1

Dato che nei soggetti con valvulopatia è indispensabile effettuare una corretta valutazione della capacità funzionale per pianificare un idoneo programma di Attività Fisica Adattata, è preferibile utilizzare un test cardiopolmonare in quanto, attraverso la misurazione dei parametri metabolici, ciò consente di effettuare una migliore valutazione della tolleranza allo sforzo e della capacità aerobica soggettiva (2).

Insufficienza mitralica

 

L’insufficienza mitralica viene classificata sulla base dell’ECG, delle dimensioni atriali e ventricolari, dell’entità del rigurgito e della funzione ventricolare (3).Valvulopatia nativa od operata-valvulopatia-nativa-operata-Attività Fisica-Adattata-valutazione-ECG-Prof. Carmelo Giuffrida-rischio-cardiovascolare-Catania-2

Nei soggetti affetti da cardiopatia ischemica e in quelli con scompenso cardiaco, spesso si presentano gradi variabili di insufficienza mitralica.

Sulla base delle informazioni disponibili, l’effetto dell’allenamento a medio-lungo termine nei soggetti con insufficienza mitralica appare ancora incerto.

Nei soggetti con rigurgito lieve è prevedibile un rapporto rischio/beneficio favorevole.

Nei soggetti con rigurgito moderato occorre:

  • osservare un atteggiamento prudente,
  • valutare nel singolo soggetto i potenziali rischi connessi all’esercizio (età, eziologia dell’insufficienza valvolare, funzione ventricolare sinistra, ponderare la tolleranza all’esercizio, aritmie, ecc…),
  • prevedere un training controllato,
  • sottoporre il soggetto ad uno stretto monitoraggio clinico-strumentale.

Nei soggetti con insufficienza mitralica rilevante e non correggibile chirurgicamente, la sicurezza e l’utilità del training fisico non è stata valutata e, pertanto, non è raccomandabile.

Stenosi mitralica

 

Valvulopatia nativa od operata-valvulopatia-nativa-operata-Attività Fisica-Adattata-valutazione-ECG-Prof. Carmelo Giuffrida-rischio-cardiovascolare-cardiologia-CataniaLo sforzo fisico, le condizioni che comportano un aumento della frequenza cardiaca, le riduzione del tempo di riempimento diastolico (febbre, anemia, ipertiroidismo), l’aumento del flusso trans-valvolare (gravidanza), inducono un aumento funzionale della stenosi, della pressione atriale sinistra e di quella veno-capillare polmonare.

In questi casi, l’attività fisica può causare un improvviso e marcato aumento della pressione capillare polmonare, nell’arteria polmonare o comportare un quadro di edema polmonare (4).

Non sono note le conseguenze a lungo termine sul polmone e sul ventricolo destro a seguito di ripetuti incrementi pressori a livello del circolo polmonare.

Non sono noti gli effetti dell’esercizio nel facilitare l’insorgenza di una fibrillazione atriale.

La misura della pressione in arteria polmonare (PAP) a riposo e della pressione capillare polmonare a catetere occludente (PCW) con cateterismo destro durante esercizio, vengono utilizzate per classificare la severità della stenosi mitralica e valutare la sicurezza dell’attività fisica (5).

La PAP può essere stimata anche in modo non invasivo, utilizzando l’eco-Doppler.

I soggetti con forme lievi, a ritmo sinusale e con normale PAP a riposo, possono praticare qualsiasi attività fisica.

I soggetti con forme moderate a ritmo sinusale o in fibrillazione atriale, possono praticare attività fisica ad intensità bassa o moderata.

 

Severità emodinamica della stenosi mitralica

Lieve

Moderata

Severa

Area mitralica >1.5 cm2,

PCW ≤20 mmHg durante esercizio o

PAP <35 mmHg a riposo

Area mitralica 1-1.5 cm2,

PCW ≤25 mmHg durante esercizio o PAP <50 mmHg a riposo

Area mitralica <1 cm2,

PCW >25 mmHg durante esercizio o

PAP >50 mmHg a riposo

PAP = pressione in arteria polmonare;

PCW = pressione capillare polmonare a catetere occludente.

Insufficienza aortica

 

La gravità dell’insufficienza aortica si classifica sulla base delle dimensioni ventricolari, della funzione ventricolare e dei segni periferici di rigurgito (3).

 

Severità emodinamica dell’insufficienza aortica

Lieve Moderata

Severa

Dimensioni del ventricolo sinistro normali Dimensioni ventricolari sinistre solo lievemente aumentate Negli altri casi

 

Funzione ventricolare a riposo e da sforzo (documentata con eco da sforzo o ventricolografia radioisotopica) normale Funzione ventricolare a riposo e da sforzo nella norma
Assenza di segni periferici di rigurgito aortico (elevata pressione differenziale, polso celere, ecc…) Presenza dei segni periferici tipici dell’insufficienza aortica

 

Rischio cardiovascolare-Infarto-cardiopatie-cardiologia-attività fisica-adattata-esercizio fisico-adattato-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-Aritmie cardiache-Aritmia cardiaca-aritmia--lavoro-regime-aerobico-ECGNelle forme lievi, anche in presenza di una dilatazione ventricolare sinistra (in media fino ad un diametro di 60-65 mm) non ci sono controindicazioni alla prescrizione di un programma di esercizio fisico (5).

Anche nelle forme moderate, in assenza di dilatazione ventricolare severa e con normale funzione ventricolare sinistra, generalmente non ci sono controindicazioni alla prescrizione di un programma di esercizio fisico anche se sono da sconsigliare gli sforzi fisici intensi, improvvisi e isometrici e gli sport competitivi (3).

Ai soggetti con associata dilatazione dell’aorta ascendente (>45 mm) può essere consentita esclusivamente un’attività fisica di bassa intensità (5), soprattutto in presenza di aorta bicuspide, in quanto esiste una maggiore fragilità di parete della radice e del tratto ascendente del vaso, con conseguente rischio di dissecazione o rottura (6).

In questi casi bisognerà sottoporre il soggetto a controlli ecocardiografici più ravvicinati per monitorare l’eventuale accrescimento della dilatazione: sarà il Cardiochirurgo a stabilire il momento opportuno per un eventuale intervento.

 

Stenosi aortica

 

Valvulopatia nativa od operata-valvulopatia-nativa-operata-Attività Fisica-Adattata-valutazione-ECG-Prof. Carmelo Giuffrida-rischio-cardiovascolare-Catania-4Nelle forme lievi la portata cardiaca è normale a riposo e, generalmente, anche durante sforzo.

Nelle forme severe la portata cardiaca non è in grado di aumentare in misura adeguata durante l’esercizio e compare uno squilibrio tra post-carico e funzione di pompa (“afterload mismatch”) dando origine a sintomi quali angina pectoris, dispnea o sincope.

I soggetti asintomatici, con stenosi valvolare lieve e con normale risposta al test da sforzo, possono praticare qualsiasi attività fisica aerobica (5).

Nei soggetti asintomatici ma con stenosi valvolare moderata, l’esercizio fisico è considerato una controindicazione relativa (7 – 8) e viene raccomandata l’esecuzione di un test ergometrico: in presenza di un buon carico lavorativo e in assenza di ipotensione, modificazioni elettrocardiografiche, aritmie e sintomi, si consiglia un’attività fisica moderata con periodiche rivalutazioni sia della frequenza cardiaca allenante che dei parametri ecocardiografici, poiché la velocità di progressione della stenosi è molto variabile e non è prevedibile.

Nei soggetti con stenosi valvolare medio-serrata o serrata, l’esercizio fisico può rappresentare un rischio elevato, anche in assenza di sintomi: non si consiglia alcun programma di esercizio fisico.

 

Valvulopatia operata

 

Le problematiche postoperatorie (versamento pleurico, complicazioni di tipo respiratorio, neurologico, ecc…) e i benefici dell’Attività Fisica Adattata nei soggetti con valvulopatia sottoposti a intervento sostitutivo (con protesi biologiche o meccaniche) o conservativo (con commissurotomia o valvuloplastica), sono simili a quelli dei soggetti sottoposti a rivascolarizzazione miocardica (9-10).

Nei soggetti operati di sostituzione valvolare mitralica e/o aortica sottoposti a training fisico, si può ottenere un significativo miglioramento della capacità funzionale.Valvulopatia nativa od operata-valvulopatia-nativa-operata-Attività Fisica-Adattata-valutazione-ECG-Prof. Carmelo Giuffrida-rischio-cardiovascolare-Catania-5

Soggetti sottoposti a commissurotomia mitralica transvenosa (11 – 12), possono ottenere un miglioramento della capacità funzionale e dei parametri metabolici in assenza di complicazioni.

Non esistono controindicazioni assolute ad un programma di Attività Fisica Adattata proposto a tutti i soggetti con valvulopatia operati: il piano di trattamento dovrà essere adattato in base all’età, alle patologie concomitanti, alla capacità funzionale e alla funzione ventricolare residua previo test da sforzo sotto-massimale, a distanza di 2 settimane dall’intervento (10), o ad un test massimale a 3-4 settimane.

 

Se il soggetto risulta positivo al “mismatch” si devono usare programmi di allenamento ad intensità moderata.

 

Un problema è costituito dalle protesi di piccola taglia (<21 mm) che, soprattutto degli individui con grossa corporatura, possono dare origine al fenomeno del “mismatch” protesi-soggetto:  nel sospetto di tale evenienza, sarà opportuno sottoporre il soggetto ad eco-stress da sforzo, che potrà evidenziare uno sproporzionato incremento del gradiente pressorio trans-protesico durante esercizio fisico (13).

Se il soggetto risulta positivo al “mismatch” verrà avviato a programmi di allenamento ad intensità moderata.

Nei soggetti con importante de-condizionamento fisico l’esercizio deve iniziare a carichi di lavoro molto bassi ed essere aumentato gradualmente per intensità e durata nelle successive sedute (sino a 30-40 min per seduta), continuando il programma di Attività Fisica Adattata per circa 6 mesi (9).

Dato che la guarigione della ferita toracica richiede in genere da 4 a 6 settimane, in questo periodo spetta al Dottore in Fisioterapia provvedere alla somministrazione di esercizi con la parte superiore del corpo. In ogni caso, anche dopo tale periodo, quando si è raggiunta la fase di stabilità clinica ed il trattamento viene affidato all’attenzione dello Specialista in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive e Adattate, si dovrà evitare di provocare tensione a livello dello sterno almeno nei primi 3 mesi dopo l’intervento (14).

In caso di concomitante scompenso cardiaco, le indicazioni e le modalità di effettuazione dell’esercizio fisico sono analoghe a quelle degli altri soggetti con scompenso cardiaco e valvulopatia.


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Bibliografia

 

1 – Bonow RO, Carabello B, de Leon AC Jr, et al. Guidelines for the management of patients with valvular heart disease: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines Committee on Management of Patientswith Valvular Heart Disease). Circulation 1998; 98:1949-1984.

2- American Thoracic Society; American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 211-277.

3 – Delise P, Guiducci U, Zeppilli P, et al. Cardiological guidelines for competitive sports eligibility. Ital Heart J 2005; 6:661-702.

4 – Rahimtoola SH, Durairaj A, Mehra A, Nuno I. Current evaluation and management of patients with mitral stenosis. Circulation 2002; 106: 1183-1188.

5 – Bonow RO, Cheitlin MD, Crawford MH, Douglas PS. 36th Bethesda Conference. Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. Task Force 3: Valvular heart disease. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1334-1340.

6 – Cecconi M, Nistri S, Quarti A, et al. Aortic dilatation in patients with bicuspid aortic valve. J Cardiovasc Med 2006; 7:11-20.

7 – American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs. 4th ed. Champaign, IL: Human Kinetics, 2004.

8 – American College of Sports Medicine. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 6th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.

9 – Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, et al. Cardiac rehabilitation. Clinical practice guideline no. 17. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research and the National Heart, Lung, and Blood Institute. AHCPR Publication no. 96-0672, October 1995.

Ulteriore bibliografia di riferimento

 

10 – Butchart EG, Gohlke-Barwolf C, Antunes MJ, et al, for the Working Groups on Valvular Heart Disease, Thrombosis, and Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology, European Society of Cardiology. Recommendations for the management of patients after heart valve surgery. Eur Heart J 2005; 26: 2463-2471.

11 – Douard H, Chevalier L, Labbe L, Choussat A, Broustet JP. Physical training improves exercise capacity in patients with mitral stenosis after balloon valvuloplasty. Eur Heart J 1997; 18: 464-469.

12 – Lim HY, Lee CW, Park SW, et al. Effects of percutaneous balloon mitral valvuloplasty and exercise training on the kinetics of recovery oxygen consumption after exercise in patients with mitral stenosis. Eur Heart J 1998; 19: 1865-1871.

13 – Alonso Gomez AM, Aros F, Bello MC, et al. The prescription of physical exercise in the individual with aortic prostheses. The role of Doppler exercise study. Rev Esp Cardiol 1993; 46: 727-734.

14 – Pollock ML, Franklin BA, Balady GJ, et al. AHA Science Advisory. Resistance exercise in individuals with and without cardiovascular disease: benefits, rationale, safety, and prescription. An advisory from the Committee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention, Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 2000; 101:828-833.

15 – Linee guida – La prescrizione dell’esercizio fisico in ambito cardiologico – Documento di Consenso della Task Force Multisocietaria
Federazione Medico Sportiva Italiana (FMSI) – Società Italiana di Cardiologia dello Sport (SIC Sport) – Associazione Nazionale Cardiologi Extraospedalieri (ANCE) – Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) – Gruppo Italiano di Cardiologia Riabilitativa (GICR) – Società Italiana di Cardiologia (SIC): 11. L’esercizio fisico nel paziente con valvulopatia nativa od operata – ROBERTO CARLON, MARGHERITA VONA, FRANCESCO FATTIROLLI, BRUNO DE PICCOLI. – G Ital Cardiol 2007; 8 (11): 681-731