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Pubalgia o sindrome pubo-retto-adduttoria: il Groin Pain

Pubalgia o sindrome pubo-retto-adduttoria: Groin pain

Prof. Dott. Carmelo Giuffrida

 

 

La pubalgia è una sindrome disfunzionale mio-tensiva che interessa l’intero carrefour della regione addomino-pubo-crurale con quadri sintomatologici anche molto diversi tra loro.

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In particolare, la denominazione può assumere nomi differenti: sindrome degli adduttori, osteo-artropatia pubica, sindrome parietale della parete addominale, sindrome pubo-retto-adduttoria, groin pain.

In prevalenza, interessa gli atleti (ciclisti, calciatori, judokas e lottatori, pattinatori, …).

Si manifesta, soprattutto, quando aumentano i carichi per effettuare il potenziamento atletico specifico o per l’effetto di un gesto tecnico, e nelle donne in gravidanza. Fattore scatenante è considerato il sovraccarico funzionale e strutturale, microtraumi ripetuti nel tempo, o allenamenti in condizione di iper-stress che producono affaticamento muscolare e tendineo. Infatti, la pubalgia può essere connessa a patologie ossee e articolari, o a patologie infettive e tumorali.

 

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Anatomia del Pube

 

Il pube, brevemente, si divide in 3 parti:

LA BRANCA ORIZZONTALE O CORPO: un segmento orizzontale, situato sopra il foro otturatorio. Il margine superiore della branca orizzontale del pube e il margine inferiore della branca discendente si riuniscono a formare l’angolo del pube.

In altre parole, la faccia sagittale dell’angolo del pube forma una superficie articolare leggermente concava a grande asse obliquo in basso e indietro. Questa superficie articolare e la sua omologa del pube opposta, si articolano con le facce laterali convesse del nucleo inter-pubico.

LA LAMINA QUADRILATERA: una lamina posta davanti al foro otturatorio, vicino alla linea mediana, appiattita dall’avanti all’indietro;

LA BRANCA DISCENDENTE: un segmento allungato situato al di sotto e all’indietro la lamina quadrilatera.

 

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Brevemente, l’articolazione è sostenuta:

in avanti: dal legamento anteriore;

indietro: dal  legamento posteriore;

al di sopra: dal legamento superiore;

al di sotto: dal legamento inferiore o legamento arcuato sotto-pubico.

 

Il dolore nella pubalgia

 

Pubalgia-sindrome pubo retto adduttoria-algia del pube-esercizi-attività fisica-attività motoria-rieducazione-riabilitazione-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-3A dire la verità, il dolore nella pubalgia ha espressione acuta a livello dell’inserzione prossimale dei muscoli adduttori della coscia sul pube.

Generalmente, è localizzato a livello dell’inguine e/o del pube e/o all’interno della coscia.

Quindi, è presente nelle prime ore del mattino (soprattutto nei primi 10-15 minuti di movimento) per poi attenuarsi nel corso della giornata durante i movimenti controllati. Nel complesso, si assiste a un incremento improvviso della risposta algica durante l’esecuzione di movimenti bruschi o nei cambi di direzione durante la deambulazione.

In altre parole, l’algia tende ad aumentare sotto sforzo per regredire a riposo. Ciò, costituisce un grande disagio per chi pratica attività fisica e, maggiormente, nell’atleta agonista.

 

 

Pubalgia: non bisogna sottovalutare i problemi meccanici di altre strutture anatomiche

 

Per riassumere, il dolore pubico è legato spesso a un problema meccanico sovraccaricante che coinvolge tutte le strutture mio-fasciali anti-gravitarie; il meccanismo patogenetico è derivante da un’eccessiva trazione sull’apparato osteotendineo muscolare.

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Quindi, la sinfisi pubica (l’articolazione tra le due branche pubiche) svolge un importante ruolo ammortizzante del peso corporeo. Infatti, questo, dall’alto verso il basso, viene scaricato in direzione delle teste femorali e, di conseguenza, al suolo.

Le forze in eccesso non riescono ad essere idoneamente distribuite verso le articolazioni sacro-iliache e verso gli acetaboli delle articolazioni coxo-femorali. Solitamente, le forze meccaniche associate a un disagio meccanico dell’osso sacro, compromettono la corretta meccanica della colonna vertebrale e del bacino condizionando. Nel complesso, ciò, condiziona il lavoro delle branche pubiche.

Queste, per effetto della loro particolare forma e topografia anatomica, subiscono lo scarico delle iperpressioni derivanti dalle catene muscolari ascendenti e discendenti generate durante la deambulazione o nella postura ortostatica.

Pubalgia-sindrome pubo retto adduttoria-algia del pube-esercizi-attività fisica-attività motoria-rieducazione-riabilitazione-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-5Nell’osteo-artropatia pubica (tipica degli atleti evoluti o di atleti amatori: 30-35 anni), la sola e vera pubalgia legata al surménage articolare e allo squilibrio muscolare fra addominali e adduttori, la sintomatologia funzionale è comune ai danni precedentemente citati.  In particolare, il dolore ha sede sul pube e s’irradia in basso, lungo la faccia interna della coscia; più raramente, in alto, verso la parete addominale inferiore: insorge durante i movimenti della vita corrente e all’inizio del gesto atletico.

L’esame chinesiologico superficiale o durante la mobilitazione manuale risveglia un dolore localizzato alla sinfisi per l’appoggio alternato dei due processi della sinfisi.

 

La sindrome parietale addominale

 

Pubalgia-sindrome pubo retto adduttoria-algia del pube-esercizi-attività fisica-attività motoria-rieducazione-riabilitazione-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-6Questa è l’espressione, spesso congenita, di maggiore lesione della porzione inferiore dei muscoli larghi dell’addome e, soprattutto, degli elementi costitutivi del canale inguinale.

Per farla breve, si manifesta con dolori in sede sovra-pubica, spesso mono-laterali.

Per la precisione, s’irradiano verso il pube e i testicoli. Sono progressivi e, spesso, evocati da un colpo di tosse, da uno starnuto o dalla defecazione.

L’anamnesi permette di trovare un esordio improvviso come veri accidenti traumatici della parete addominale.

I segni cercati nella valutazione del soggetto, prima in piedi poi in posizione supina, sono più chiari dopo uno sforzo. Generalmente, mettono in evidenza una tumefazione lungo la parete addominale in corrispondenza del canale inguinale.

Per inciso, la contrazione isometrica dei muscoli addominali è dolorosa.

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Pubalgia: Cause

 

In ogni caso, l’azione compensativa sulla causa primaria deve essere ben ricercata e localizzata. Ciò, per ricavare vantaggi sul problema ed effettuare un corretto trattamento della sinfisi pubica o dell’inserzione dei muscoli adduttori.

Per tornare al punto, tra le cause che scatenano l’insorgere della pubalgia con disfunzione articolare, si possono motivare:

 

Pubalgia a seguito di eventi traumatici

– un trauma diretto alla sinfisi pubica;Pubalgia-sindrome pubo retto adduttoria-algia del pube-esercizi-attività fisica-attività motoria-rieducazione-riabilitazione-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-8

– una caduta asimmetrica sui piedi per cui le forze di contatto col suolo provocano l’innalzamento di una branca pubica rispetto alla controlaterale. Quindi, un movimento a “forbice” del pube coinvolge in modo anomalo i legamenti pubici;

– una eccessiva tensione dei muscoli adduttori per gli effetti di un movimento contrastato da opposizione sull’arto inferiore;

– un calcio a vuoto (calciatore);

– uno sfregamento continuo della sella pubica (ciclista);

– qualsiasi stress che deteriora le inserzioni muscolari e i numerosissimi legamenti pubici.

Pubalgia a seguito di una cronicizzazione

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Come tale, il pube:

– si adatta ad uno schema funzionale alterato;

– è crocevia e punto d’inserzione di muscoli potenti (obliqui, trasversi e retto dell’addome, muscoli adduttori della coscia) che si organizzano in catene cinematiche muscolari;

– offre inserzione a diverse strutture viscerali (vescica, utero, cordone spermatico, prostata) attraverso numerosi legamenti.

 

Pubalgia: ricerca della causa primaria

 

Inoltre, tra le cause vanno ricercate:

  • limitazioni articolari a livello coxo- femorale e problemi congeniti (displasie di lieve entità, coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana, ecc…), antiversione del bacino, iperlordosi lombare;
  • riduzione di mobilità del bacino o di un emi-bacino in senso opposto a quello della sinfisi;Pubalgia-sindrome pubo retto adduttoria-algia del pube-esercizi-attività fisica-attività motoria-rieducazione-riabilitazione-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-10
  • disfunzione articolare dell’articolazione coxo-femorale;
  • bacino antero-verso con iper-lordosi lombare;
  • ipotonia costituzionale o acquisita della parete addominale inferiore verso gli obliqui (assottigliamento, deiscenza, strato pre-erniario);
  • deficienza del canale inguinale (l’orifizio interno, più o meno dilatato, presenta esso stesso una situazione pre-erniaria);
  • le aderenze cicatriziali nella zona pelvica o nelle regioni che la influenzano;
  • la disfunzione viscerale degli organi sopra-pubici;

 

Pubalgia: vanno valutate anche altre cause

 

  • asimmetria degli arti inferiori con stato di conflittualità tra adduttori (muscoli di potenza agenti in una direzione) e complesso addominale (muscoli deboli agenti nella opposta direzione);
  • postumi di distorsioni articolari e patologie a carico dell’articolazione del ginocchio nella sua globalità (capsula, legamenti, ecc.);muscoli adduttori della coscia-Pubalgia-sindrome pubo retto adduttoria-algia del pube-esercizi-attività fisica-attività motoria-rieducazione-riabilitazione-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-11
  • esiti di distorsioni articolari e patologie a carico del piede (valgo, varo, pronato, supinato, ecc…);
  • reliquati di patologie muscolari (strappi, stiramenti, tendinopatie, borsiti, ecc…);
  • manifestazione della sofferenza di muscoli e di tendini, con possibili irradiazioni nelle zone vicine, tra cui lo scroto;
  • riduzione della mobilità vertebrale con compensi adattativi del bacino e della regione sacro-coccigea;
  • micro-traumi ripetuti nel tempo a seguito di intensa attività motoria eseguita su terreni poco elastici o duri, soprattutto in giovane età;
  • retrazioni dei muscoli ischio-crurali e dei muscoli extra-rotatori dell’anca;
  • contrattura mio-fasciale del quadricipite femorale e dei muscoli adduttori della coscia;
  • alterazioni dell’equilibrio statico-dinamico delle strutture del modulo lombo-pelvico;
  • le disfunzioni del sistema cranio-sacrale a conseguenza di importanti traumi sportivi al cranio e alla colonna vertebrale (Judo: cadute, Lotta Olimpica: ponte sulla testa, Calcio: ricezione ripetuta della palla con la testa).

Pubalgia: Un colloquio approfondito sulle risposte disfunzionali è utile per redigere un corretto piano di lavoro!

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Infatti, in primo luogo, un colloquio approfondito col soggetto in merito alle risposte disfunzionali, completato da esame chinesiologico statico e dinamico e da test palpatori e di osservazione, consente di ricostruire la causa scatenante della disfunzione pubalgica.

 

Inoltre, ciò consente di redigere un corretto piano di trattamento per una idonea riatletizzazione.

 

Perciò, l’osservazione differenziale, deve essere approfondita tramite indagini strumentali e cliniche:

  • Valutazione di una eventuale eterometria degli arti inferiori. Ciò, si effettua con misurazione diretta o indiretta. Specificatamente, si usa la teleradiografia in ortostatismo in proiezione antero-posteriore del bacino o si misura con livella a bolla o con metro a nastro;
  • Somatostereoanalisi della postura;
  • Valutazione chinesiologica delle articolazioni tibio-tarsiche, ginocchia e coxo-femorali;
  • Valutazione chinesiologica del R.O.M. (Range Of Motion) articolare delle articolazioni coxo-femorali e rilievo comparativo di eventuali differenze fra i lati somatici;
  • Analisi delle limitazioni funzionali e dei postumi derivanti da causa traumatica nei postumi di precedenti infortuni o conseguenziali a patologie congenite.Pubalgia-sindrome pubo retto adduttoria-algia del pube-esercizi-attività fisica-attività motoria-rieducazione-riabilitazione-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-13

 

Pubalgia: Le radiografie non servono poiché sono interessati i tessuti molli – meglio RMN o scintigrafia

 

L’esame radiografico non è di alcuna utilità in quanto sono interessati i tessuti molli. La struttura ossea, alla fine, fornisce un quadro di normalità.

Pertanto, si possono riscontrare rimaneggiamenti ossei con addensamenti strutturali sulla branca ischio-pubica in corrispondenza dell’inserzione degli adduttori o, talvolta, si rilevano calcificazioni e irregolarità del contorno. Spesso, infatti, si evidenziano quadri evocatori di “pseudo-artrite”.

 

La Risonanza Magnetica Nucleare con mezzo di contrasto, generalmente prescritta dallo Specialista in Fisiatria o in Ortopedia, definisce la sede e l’esatta importanza delle lesioni.

 

La scintigrafia, per lo stesso motivo, si rende utile per obiettivare un’ipercaptazione.

 

Pubalgia: prevenire le recidive con una corretta ri-atletizzazione!

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La prevenzione gioca un importante ruolo nei confronti delle recidive. Come tale, la continua ricerca a mantenere lo stato di efficienza fisica globale, corrette norme comportamentali, posturali e motorie garantiscono il ritorno alla normalità di azione nella vita quotidiana e una corretta ri-atletizzazione.

Un programma preventivo, per esempio, si basa sul potenziamento selettivo dei muscoli della parete addominale (retto addominale, trasversi e obliqui). Particolarmente indicata è l’aumento dell’articolarità delle anche e l’associazione di uno stretching mio-fasciale dei muscoli adduttori dell’anca, del quadricipite femorale e dello psoas iliaco. La mobilità articolare va eseguita in qualsiasi allenamento e, possibilmente, anche prima della competizione.

 

Pubalgia: Ri-atletizzare con un corretto protocollo

 

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L’allenamento e il suo corretto svolgimento nel corso del tempo sono fattori favorenti il recupero funzionale. Al contrario, un condizionamento organico mal condotto, produce e scatena l’acutizzazione della problematica con incremento lesivo del quadro pubalgico. Compartecipano a ciò, una mancanza o scorretta esecuzione e qualità degli esercizi di allungamento muscolare, posizioni o gesti tecnici, l’inadeguata qualità degli esercizi. In sintesi, la ri-atletizzazione e la rieducazione funzionale deve essere indirizzata al miglioramento della mobilità articolare. Questa è intesa come capacità individuale ad eseguire movimenti con grande ampiezza di escursione. Perciò, per tornare al punto, difatti, è limitata maggiormente dall’elasticità dei muscoli e dall’eventuale incapacità degli antagonisti di distendersi.

Un corretto protocollo deve prevedere, oltre allo stretching “tradizionale”  con allungamento preventivo anche uno stretching con facilitazione neuromuscolare propriocettiva (attiva e passiva). Inoltre, è indispensabile una corretta normalizzazione in allungamento delle catene cinetiche.

 

Riabilitazione pelvica: Intervento incruento ed esercizio fisico nella pubalgia

 

Ricapitolando, l’intervento deve essere indirizzato essenzialmente ai muscoli ischio-crurali, agli adduttori, agli extra-rotatori dell’anca e al quadricipite femorale.

 

In conclusione, le posture di rapporti inter-segmentari non abituali devono essere mantenute per alcuni minuti (il nostro protocollo prevede da 3 a 6 minuti per postura).

algia del pube-esercizi-attività fisica-attività motoria-rieducazione-riabilitazione-Prof. Carmelo Giuffrida-Catania-16L’aumento della forza e il potenziamento muscolare prevede, comunque, una prima fase di esercizi isometrici per gli adduttori eseguiti in successione di 6″ con recuperi di altrettanta tempistica.

Successivamente, vengono seguiti da esercizi di potenziamento in isotonia con adeguato numero di ripetizione, incremento della resistenza da spostare e recuperi somministrati esclusivamente a escursioni articolari che non provocano dolore.

 

Pubalgia: attenzione anche all’ergonomia di vita quotidiana!

 

Particolare attenzione deve essere rivolta anche all’uso di scarpe, di plantari, di sellini, … che l’atleta ha nella sua dotazione tecnica personale. In realtà, il materiale inadatto alle proprie caratteristiche personali, spesso, produce risposte non consone alle richieste e alle aspettative del soggetto.


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