Sindrome dello stretto toracico e Attività Fisica Adattata

La sindrome dello stretto toracico – nota anche come sindrome dell’egresso toracico, sindrome dello sbocco toracico o sindrome degli scaleni – è un insieme di sintomi e segni che compaiono quando i vasi sanguigni o i nervi situati a livello dello stretto toracico sono soggetti a compressione.

 

Stretto toracico: cos’è!?

 

Lo stretto toracico è uno spazio fisiologico corrispondente al restringimento superiore del torace. È delimitato dalla prima costa, dalla clavicola, dai muscoli scaleni, dal muscolo succlavio e dal piccolo pettorale.

Gli arti superiori sono innervati dal plesso brachiale [formato dai rami anteriori dei nervi cervicali quinto, sesto, settimo e ottavo (C5-C8), dal ramo anteriore del primo nervo toracico (D1) e da rami anastomotici dei nervi quarto cervicale (C4) e secondo toracico (D2)]. Questo plesso si allunga dal midollo spinale attraverso il canale cervico-ascellare nel collo, al di sopra della prima costa e nell’ascella. Fornisce fibre nervose afferenti ed efferenti alla spalla, al braccio e alla mano.

 

Gli arti superiori sono vascolarizzati dalle arterie succlavie che, nel loro decorso, possono essere compressi in tre punti esatti, ognuno sostenuto da una causa frequente:

– in direzione prossimo-distale si individua il triangolo inter-scalenico che origina la sindrome dello scaleno;

– nello spazio sotto-clavicolare o costo-clavicolare si riscontra la sindrome della costa cervicale;

– nello spazio sub-coracoide, sotto al muscolo piccolo pettorale, si evince la sindrome da iper-abduzione.

 

Sindrome dello stretto toracico superiore: struttura anatomica!

 

 

 

Strutturalmente, a livello osseo, lo stretto toracico superiore è composto da:

• sterno;
• clavicole;
• prima e seconda costa;
• osso ioide (appartenente allo scheletro del cranio sebbene non sia in rapporto immediato con le altre ossa del cranio, ma è collegato a queste solo attraverso muscolatura o legamenti).

Le articolazioni che costituiscono lo stretto toracico sono:

• acromio-clavicolare;
• sterno-clavicolare;
• sterno-costali;
• articolazioni vertebrali;

I muscoli che interessano lo stretto toracico superiore sono:

• scaleno anteriore;
• scaleno medio.

I muscoli scaleni rappresentano la continuazione della muscolatura intercostale in direzione craniale. Sono i muscoli più importanti per effettuare la respirazione toracica. Tramite la loro azione muscolare sollevano la 1° e la 2° costa elevando la parte superiore del torace.

 

Cos’è la sindrome dello stretto toracico o sindrome dell’egresso toracico, (thoracic outlet syndrome, TOS)?

 

La Sindrome dello stretto toracico, consiste in un insieme di disturbi caratterizzati da sintomi e segni generati dalla compressione dei vasi sanguigni (arterie o grandi vene) o delle innervazioni che attraversano il collo, passanti per lo stretto toracico fino ad interessare la riduzione dello “spazio” localizzato alla base dell’arto superiore. La regione di pertinenza riguarda i muscoli scaleni del collo, la clavicola e il muscolo pettorale minor.

 

Sindrome dello stretto toracico superiore: TIPOLOGIE

 

Esistono tre diverse forme di sindrome dello stretto toracico:

 

• La forma neurogena (o neurologica). Con una frequenza di circa il 95%, la sindrome neurogena dello stretto toracico è la forma patologica più comune delle tre esistenti. La compressione riguarda, com’è facilmente intuibile dal nome, la rete nervosa del plesso brachiale.

SINTOMI E SEGNI DELLA FORMA NEUROGENA

Il quadro sintomatologico tipico della sindrome neurogena dello stretto toracico comprende:

• • mano di Gilliatt-Summer: interessa il muscolo adduttore breve del pollice che mostra una caratteristica atrofia muscolare e a cui si associano, in misura minore, i muscoli dell’ipotenar e gli interossei;
  • intorpidimento e formicolio al braccio o alle dita;
  • algia o fastidio al collo, alla spalla, al cavo ascellare o alla mano nei territori innervati dal decorso del nervo ulnare;
  • presa debole con carenze dei movimenti fini e di precisione della mano con perdita sensoriale.

Ovviamente, i suddetti disturbi hanno sede nell’emisoma in cui si verifica la compressione del plesso brachiale. Quindi, se la sofferenza ha origine nello stretto toracico di destra, i sintomi e i segni si manifesteranno nell’arto superiore omologo.

 

Sindrome dello stretto toracico superiore: le forme vascolari!

 

• La forma venosa. La sindrome venosa dello stretto toracico risulta a carico di circa il 3-4% dei pazienti ed è il risultato di un’ostruzione/compressione della vena succlavia che apporta sangue all’arto superiore.

 

• La forma arteriosa. La sindrome arteriosa dello stretto toracico è, delle tre forme patologiche, quella meno comune. Ha, infatti, una frequenza di circa l’1%.
  Alla base c’è un’ostruzione/compressione dell’arteria succlavia.

Se considerate insieme, la forma venosa e la forma arteriosa vanno a costituire la cosiddetta sindrome vascolare dello stretto toracico.

 

In modo sbagliato, frequentemente, la sindrome dello stretto toracico superiore viene confusa con la cervico-brachialgia a causa della presenza di sintomi molto affini dovuti alla presenza di un’ernia cervicale o ad altre patologie del rachide cervicale.

 

Sindrome dello stretto toracico superiore: Casistica

 

Esercitando una pressione meccanica:

 

• sulle innervazioni, si percepisce un senso di profondo dolore puntorio (sensazione di punture di spilli che, con associazione di parestesia, cominciano dal collo per estendersi, attraverso la spalla, fino alla superficie mediale del braccio e alla mano. Questa forma neurogena è la più ricorrente ed interessa il 95% dei casi;

 

• sulle arterie succlavie (localizzate sotto la clavicola), le braccia diventano pallide e fredde. Questa forma arteriosa rappresenta una casistica del 2-3%;

 

• sulle vene, la spalla, il braccio e la mano dell’emilato patologico si gonfiano e la cute superiore assume tonalità bluastra (cianosi per effetto del flusso sanguigno ostacolato) – raramente, la pressione può causare una sindrome di Raynaud che restituisce dita della mano pallide o bluastre con risposta di intorpidimento con esposizione al freddo. Anche questa forma venosa rappresenta una casistica del 2-3%.

Cause della sindrome dello stretto toracico superiore

 

 

Le cause di questa sindrome dolorosa sono disparate e imputabili a:

• presenza di variazioni anatomiche e di difetti anatomici congeniti (frequentemente si osserva una costola sovrannumeraria nel collo (costola cervicale su C₇) che esercita pressione su un’arteria, una costola anomala nel torace, oppure, la presenza di un muscolo scaleno in più;
• lesioni vascolari primarie come aneurisma o trombi, o secondarie a embolo; inoltre, tumori associati a lesione del lobo polmonare superiore o conseguentemente ad occlusione della vena ascellare e della succlavia per effetto di movimenti di sollevamento delle braccia con carichi gravosi;
• una frattura della clavicola non esattamente ben recuperata dopo un sinistro;
• ipo-funzionalità del muscolo trapezio associata a spalle cadenti che determinano una compressione neuro-vascolare;
• la presenza di aderenze cicatriziali in prossimità dei nervi toracici innervati dal plesso brachiale;
• traumi a seguito di impatti riconducibili ad alte velocità come il colpo di frusta in incidenti automobilistici; a seguito di tali traumatismi si altera la corretta conformazione della I° costa o della clavicola, si riscontra una tensione anomala dei tessuti molli (muscoli scaleni o del muscolo succlavio), dei legamenti sterno-costo-clavicolari, presenza di neoformazioni.

 

Altre motivazioni che comportano la manifestazione della Sindrome dello stretto toracico superiore

 

• Attività lavorative o atletiche ripetitive, soprattutto con azioni condotte col braccio sopra la testa (over head) come nel lancio del giavellotto o della palla nel baseball, nel nuoto protratto nel tempo, o con il sollevamento di carichi ponderosi;
• una postura errata che, biomeccanicamente, vede il capo proiettato in avanti, le spalle chiuse e anteriorizzate che interessa la contrattura dei muscoli scaleni, degli elevatori della scapola e del piccolo pettorale, insieme all’abbassamento della clavicola;
• un eccessivo peso della mammella nel sesso femminile con conseguente ipercifosi che riduce gli spazi toracici;
• insufficienze nutrizionali derivanti da carenza di folati, di vitamine del gruppo B, di vitamina C, ecc…);
• ipotiroidismo;
• artrite reumatoide;
• deficienza di estrogeni;
• ecc…
  

  Esercizio strutturato per la Sindrome dello stretto toracico – Laboratorio di Chinesiologia Rieducativa – Repertorio Studio Prof. Carmelo Giuffrida – Catania

I sintomi della sindrome dello stretto toracico superiore

 

La sintomatologia è variabile in rapporto alla localizzazione della differente compressione dei nervi o dei vasi sanguigni sebbene l’algia sia un sintomo comune a entrambe le situazioni provocatorie.

Dolore, parestesie, intorpidimento, debolezza, edema, cambiamento del colore cutaneo sono sintomi che si manifestano specialmente durante attività di vita quotidiana e possono provocare diversi limiti:

• disturbi del sonno (dolori e intorpidimento notturni inducono a effettuare continui cambi di posizione durante la notte, alla ricerca della posizione più confortevole);
• incapacità di trasportare nel lungo termine borse a tracolla pesanti o valigie con il lato patologico;
• insufficiente capacità a mantenere per un lungo tempo le braccia sollevate al di sopra della testa;
• Inadeguatezza a lavorare per un tempo prolungato con il pc o a guidare un veicolo.

 

In pratica, ogni caso è “unico” e deve essere valutato e trattato come merita, individualmente. Comunque, la scelta primaria è quella del trattamento conservativo lasciando la chirurgia come ultima scelta.

 

Sindrome dello stretto toracico superiore: EPIDEMIOLOGIA

 

I dati relativi all’incidenza della sindrome dello stretto toracico sono piuttosto contrastanti.
Le evidenze scientifiche riscontrano l’incidenza compresa tra le 3 e le 80 persone ogni 1000 individui. In percentuale tali dati si traducono in una manifestazione della patologia nella misura dello 0,3÷8%.

Le sindromi dello stretto toracico superiore sono più comuni nelle donne rispetto al sesso maschile per effetto di caratteristiche anatomiche predisponenti e, solitamente, si sviluppano fra i 35 e i 55÷57 anni di età.

Gli esami strumentali utili riguardano lo studio della velocità di conduzione motoria e sensitiva attraverso l’elettromiografia e la ricerca di anomalie anatomiche attraverso la Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) o una semplice radiografia del rachide cervicale e, in determinati casi, per rilevare un’anomalia del flusso ematico, l’angiografia delle arterie brachiali.

 

Obiettivi del trattamento con Attività Fisica Adattata nella Sindrome dello stretto toracico superiore

Alle tecniche osteopatiche manuali si sovrappongono esercizi di potenziamento globale interessanti la regione addominale. Inoltre, occorre somministrare un training specifico riguardante l’arto superiore in termini di mobilità articolare, di flessibilità muscolare e connettivale.

Tra gli obiettivi essenziali occorre prevedere l’apprendimento da parte dell’utente su come migliorare la performance fisica, come ridurre gli stress tissutali meccanici e su come migliorare la statica posturale. In pratica, il fine è quello di allentare la compressione biomeccanica sui nervi e sui vasi sanguigni nella regione dello stretto toracico. Occorre agire dal punto di vista fasciale, muscolo-scheletrico e articolare in modo tale che diminuisca la sintomatologia riferita.

 

Gli esercizi strutturati in presenza della Sindrome dello stretto toracico superiore

 

Gli esercizi devono essere appositamente studiati per limitare le aderenze tessutali senza creare barriere disfunzionali, cioè, occorre mobilizzare tutte le fasce dai tessuti più superficiali a quelli più profondi, articolazioni ed assetti muscolari seguendo le tensioni mio-fasciali. Ritrovata l’elasticità toracica e il miglioramento dell’attività diaframmatica si osserverà un miglioramento delle problematiche digestive, una diminuzione della tensione costante dell’addome, una diminuzione di gonfiore e diarrea che in modo latente ricorrono dopo assunzione di latticini e/o di forti stress emotivi.

Al trattamento si associa l’utilizzo di supporti utili a scaricare la regione traumatizzata. Si usano braccioli e cuscini per defaticare la cintura scapolo-omerale durante le attività con mezzi informatici. Risulta utile dormire in decubito laterale prediligendo la zona non algica e supportando l’arto dolente con uno specifico supporto rappresentato da almeno uno o più cuscini. Non ultimo, si adottano anche supporti per il rachide cervicale, per le gambe e per il bacino.

 

La ginnastica respiratoria coinvolgente la funzionalità dei muscoli scaleni (muscoli accessori della respirazione) deve garantire la normalizzazione dei muscoli superiori del tronco.  Questi muscoli, comunque, non devono andare incontro a iper-sollecitazione e ad ipertrofia. Se ciò si verifica, sommandosi ad eventuale ipertrofia del piccolo pettorale, produrrebbe una sintomatologia aggravante la sindrome dello stretto toracico superiore derivante da una “respirazione alta”. L’ottimale è l’apprendimento della respirazione addomino-diaframmatica a fronte di quella toracica prediletta dalle donne associandovi un rilassamento del torace.

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