Spalla instabile

Spalla instabile: cosa è, cause, sintomi e come trattarla?

 

L’instabilità della spalla è una disfunzione frequentemente ignorata. È uno dei quadri clinici caratterizzanti la spalla dolorosa.

Il termine “spalla instabile” viene utilizzato per definire problematiche di diversa genesi suddivise per eziologia traumatica, atraumatica o secondaria a microtraumi ripetuti. Inoltre, identifica genericamente disfunzionalità articolare dovute a direzione di instabilità unidirezionale, bidirezionale o multidirezionale.

La stabilità della spalla viene determinata da un equilibrio complesso tra strutture stabilizzatrici statiche, con quelle stabilizzatrici dinamiche e con il loro modo di interagire con il sistema nervoso centrale che funge da coordinatore di segnali sensomotori afferenti ed efferenti provenienti da queste strutture somatiche.

 

In cosa consiste la spalla instabile?

 

L’instabilità gleno-omerale determina una condizione clinica nella quale una indesiderata traslazione della testa dell’omero sulla cavità glenoide compromette la funzionalità e il comfort della spalla.

Quindi, l’instabilità si verifica quando in un individuo vi è una manifestazione sintomatica patologica di un movimento per cui una superficie articolare “non scorre bene” rispetto ad un’altra adiacente.

Una biomeccanica non fisiologica nel compimento di un movimento articolare non è necessariamente associata alla presenza di instabilità della spalla.

 

Le strutture biomeccaniche che influenzano la spalla instabile

 

Le strutture stabilizzatrici statiche sono volte a evitare eccessive traslazioni della testa omerale. Il loro compito ha maggiore importanza nei gradi estremi di movimento al fine di evitare che quando avviene un movimento a end-range si verifichi una lussazione.

Le strutture che comportano questa tipologia di stabilità sono rappresentate da:

• Buona concavità della superficie glenoidea, definita dall’estensione del labbro glenoideo. Questa configurazione individua un effetto definito “a ventosa” o “suction cup”, che consente di richiamare la testa omerale verso la superficie articolare.
• Legamento coraco-omerale. Potenzia la porzione superiore della capsula articolare e stabilizza la parte intra-articolare del capo lungo del bicipite in connessione con il legamento gleno-omerale superiore.
• Legamento gleno-omerale inferiore, medio, superiore. Questi legamenti, essendo tra loro contigui e avendo superfici di inserzione diversi, per mezzo della loro messa in tensione, consentono di limitare l’escursione rispettivamente in posizione ABER (ABducted and Externally Rotated Arm), l’extrarotazione a 45° e la traslazione ad arto addotto.
  

  Anatomia scheletrica della spalla: complesso scapolo-omerale posteriore

Gli stabilizzatori dinamici, quando si attivano, assolvono il compito di coartare la testa omerale in direzione del centro di rotazione articolare, nei vari gradi di movimento.

Gli stabilizzatori dinamici hanno una maggiore funzione nei movimenti a mid-range, in cui si verifica una più grande attivazione muscolo-tendinea.

Le strutture anatomiche che regolano l’instabilità di spalla

 

Le strutture anatomiche che fanno parte di questa categoria sono rappresentate da:

• Cuffia dei rotatori: con la loro attivazione, attraverso un meccanismo di “risucchio” della testa omerale verso la glena chiamato “concavity compression”, contribuiscono alla stabilità anche nel caso in cui vi sia una lesione della cuffia. Il meccanismo di coartazione viene danneggiato quando è presente una lesione maggiore del 50% delle fibre muscolari.
• Muscolatura scapolo-toracica: Favorisce il movimento delle strutture gleno-omerali e ne ottimizza l’espressione della forza nello spazio. Nella fase di elevazione a mid-range il ruolo più importante è attribuito essenzialmente al deltoide.
• Capo lungo del bicipite: opponendosi alla traslazione superiore della testa dell’omero implica la sua depressione durante il movimento di abduzione. Svolge azione coadiuvante nel limitare anche la traslazione antero-posteriore.
• Complesso capsulo-labrale: È costituito da un insieme di strutture ricche di recettori in grado di influenzare in modo rilevante la propriocezione della spalla.

 

Cause e sintomi della spalla instabile

 

L’instabilità di spalla viene generata dalla combinazione di tematiche strutturali (traumatiche e a-traumatiche) e del sistema di controllo sensomotorio, connesse a modificazioni del Sistema Nervoso Centrale o Periferico.

Di conseguenza, non si può definire una suddivisione specifica tra le differenti tipologie di instabilità.

Una classificazione elastica da considerare nella valutazione di una spalla instabile potrebbe essere basata su un continuum di patologie che possono variare nel tempo:

• Eziologia traumatica o a-traumatica;
• Direzione di instabilità monodirezionale, bidirezionale o multidirezionale;
• Grado di instabilità;
• Cronicità dell’instabilità;
• Volontarietà di lussazione o sublussazione.

La classificazione dell’instabilità di spalla dovrebbe tenere in debita considerazione l’origine multifattoriale, comprendendo i caratteri fenotipici caratterizzati l’alterazione del pattern di attivazione muscolare, oltre alle instabilità traumatiche franche.

 

 

Diverse categorie di spalla instabile

 

Si distinguono 3 categorie differenti di spalla instabile:

I – True TUBS (Traumatic Unidirectional Bankart lesion Surgery): in questa categoria  sono inclusi i soggetti che, a seguito di un evento traumatico come una lussazione, presentano un’instabilità conclamata, riscontrabile con imaging. Qui sotto l’acronimo del significato di TUBS.

II – True AMBRI (Atraumatic Multidirectional Unidirectional Bilateral treated with Rehabilitation if surgery is required Inferior capsular shift): in questo sottogruppo vengono compresi i soggetti che non hanno subito traumatismi dichiarati ma mostrano alterazioni strutturali accompagnati da alterazioni nella coordinazione muscolare e frequentemente riscontrabili con imaging.

III Type: I soggetti appartenenti a questo sottogruppo non mostrano alterazioni strutturali direttamente correlate all’instabilità, ma esibiscono un pattern di attivazione muscolare alterato rilevabile con l’elettromiografia.

 

Quali sono i sintomi di una spalla instabile?

 

Il quadro clinico di un’instabilità è abbondantemente multiforme. Non di rado sono presenti lussazioni ricorrenti anche a bassa sollecitazione energetica, come la banale rotazione nel letto, o a risposte sintomatologiche molto più lievi e confondibili con un’aspecific shoulder pain.

È utile indagare sulla storia clinica, se si sono avuti pregressi episodi di lussazioni alla spalla o ad altre articolazioni, se è occorso un evento traumatico. Inoltre, occorre valutare se è presente un Beighton score elevato (sinonimo di una lassità congenita), quale tipologia di sport viene praticato o se si effettuano lavori ripetitivi in grado di provocare fenomeni di sovraccarico strutturale (overhead).

È importante capire il comportamento del dolore nel corso del tempo, quali gesti sono più evocativi e quali sono le posizioni che, al contrario, sono più allevianti.

L’analisi dei sintomi associati va completata con il rilevamento di scroscii articolari, con l’apprezzamento percettivo delle sensazione nel compiere determinati gesti motori compreso l’eventuale presenza di formicolii secondari alla compressione periferica di strutture nervosa a seguito dell’instabilità.

Pertanto, vanno ricercate:

• Anomalie nel profilo articolare;
• Ipotrofia/ipertrofia muscolare selettiva;
• Osservazione scapola a riposo: scapola alata, prominenza del polo inferiore, anteposizione;
• Alterazioni accentuate del rachide, come scoliosi o ipercifosi dorsale.

Tra i test maggiormente in uso:

• Sulcus Sign: per ricercare la lassità della spalla in riferimento alla traslazione inferiore;
• Anterior and posterior drawer test;
• Anterior apprehension test: per apprezzare l’instabilità anteriore.

 

Trattamento chirurgico nella spalla instabile

 

Si ricorre alla chirurgia quando l’alterazione strutturale traumatica o atraumatica, compromette gravemente la stabilità dell’articolazione nella sua funzione e quando vi è il fallimento del trattamento conservativo.

L’instabilità delle Type I è quella che più frequentemente richiede l’intervento chirurgico.

La stabilizzazione chirurgica può essere suddivisa in:

• riparazione anatomica, come la Bankart repair;
• riparazioni non anatomiche, come la Bristow -Latarjet, la Putti -Platt e la Magnuson-Stack.

Dopo una singola lussazione, in genere, si utilizza l’operazione artroscopica della Bankart repair e la plicatura capsulare per gestire eventuali ridondanze meglio conosciuta come capsuloplastica artroscopica.

I soggetti che, invece, presentano lussazioni ricorrenti vengono sottoposti, con più probabilità, all’intervento di Bristow-Latarjet e, a causa dell’usura del capo lungo del bicipite, a interventi diretti a tentare di stabilizzarne la funzione.

 

Riabilitazione e riatletizzazione nella spalla instabile

 

A prescindere dalla gravità del quadro clinico, la spalla instabile comporta dolore, paura (fear avoidance), apprensione e risparmio del movimento, fino alla totale immobilità articolare da parte del soggetto affetto.

Il trattamento comincia con la rassicurazione soggettiva, con l’educazione sul decorso della patologia e con una specifica educazione del dolore o “pain education”.

Lo scopo essenziale è quello di gestire favorevolmente i fattori psicosociali secondari all’instabilità.

Sulla scorta di quanto si valuta obiettivamente è indispensabile avviare il recupero funzionale a cominciare dalla “safe zone”. Cioè, si comincia dai gesti motori della spalla che il soggetto si sente sicuro di poter compiere. In genere, l’area di movimento è quella contraria alla situazione che genera instabilità articolare.

L’attivazione precoce della cuffia dei rotatori e dell’intera muscolatura del complesso scapolo-omerale aiuta a lenire le manifestazioni algiche ed evita l’insorgere di movimenti anomali.

 

Presa di coscienza e spalla instabile

 

La consapevolezza di esercizi a catena cinetica chiusa acquisisce un valore rilevante in fase iniziale. Tali esercizi generano un elevato stimolo propriocettivo e una co-contrazione dei muscoli della cuffia e del deltoide, facilitando la stabilità articolare.

Una volta che viene superato il primo periodo di insicurezza e migliora la funzionalità tonica dei muscoli, si può progredire fino a raggiungere gesti motori in catena semi-aperta. E successivamente, finalmente, a catena cinetica aperta.

Gli esercizi a catena cinetica aperta permettono di incrementare il carico sulla spalla in rapporto alla tollerabilità del soggetto. Sfruttano l’utilizzo di appoggi su tavolo, muro o suolo per caricare l’articolazione e mantenere un pattern di attivazione scapolo-omerale idoneamente corretto.

 

Riabilitazione e riatletizzazione nella spalla instabile atraumatica

 

Il “Derby Shoulder” è la tecnica più raccomandata nella progressione di difficoltà.

Il protocollo del nostro Studio prevede l’assegnazione di un esercizio con grado di difficoltà semplice per progredire gradualmente, con passaggio all’esercizio successivo, solo dopo aver raggiunto il target prefissato.

Le sessioni si susseguono secondo una serie di movimenti programmati suddivisi in varie sezioni:

Sezione 1 – velocità di attivazione muscolare, pliometria e decelerazione da movimenti veloci;

Sezione 2: propriocezione, coordinazione muscolare e controllo del tronco;

Riabilitazione e riatletizzazione nella spalla instabile traumatica

 

Per le instabilità traumatiche unidirezionali senza lesioni massive o bisogno di ricorrere alla chirurgia, il protocollo dello Studio prevede esercizi specifici. Il piano di lavoro si sviluppa su 7 categorie di gesti motori, ognuna delle quali presenta differenti gradi di difficoltà esecutiva.

Nello specifico possiamo nomenclare:

• Retrazioni scapolari da prono;
• Intrarotazione evitando la protrazione temporale, con feedback costante anteriormente alla spalla. La difficoltà si incrementa con carichi maggiori (lavoro isotonico concentrico ed eccentrico), o con uso di theraband di tensione elastica crescente (lavoro auxometrico);
• extrarotazione;
• enfatizzazione della protrazione del cingolo scapolare in appoggio. Gradualmente, la difficoltà si incrementa aumentando il carico sulla spalla, provocando delle perturbazioni, stimolando ad angoli differenti e cambiando frequentemente l’appoggio;
• esercizi pliometrici e di controllo propriocettivo ai carichi;
• esercizi di precisione motoria con particolare attenzione alla capacità oculo-manuale;
• esercizi di stabilità motoria e di potenziamento miofasciale.
  

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Riabilitazione e riatletizzazione della Spalla instabile

 

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